2015手部手术最新进展

　　近期，梅奥医院AmadioPC博士回顾了2014年美国手外科学会（ASSH）年会、美国手部手术学会（AAHS）年会和美国骨科医师学会（AAOS）年会上的报告，以及2013年6月至2014年7月手部手术领域发表的论文，就手部手术最新进展作出综述，相关内容于2015年3月18日发表在JBoneJointSurgAm杂志上。

　　创伤性损伤

　　断指再植术

　　很多手外科医师发现，现在断指再植术的实施已不像从前那样普遍，近期AASH接收的一项研究论文给出明确答案。2001~2010年之间，虽然截肢术总数无明显差异（2001年26668例，2010年24215例），但再植术却由2001年930例，降至2010年455例。

　　桡骨远端骨折

　　桡骨远端骨折对于手外科医师来说，已是老生常谈。需要特别注意的是骨折累及桡骨掌尺侧角（volarulnarcorneroftheradius）的病例，因受影响的骨碎块通常较小，更易导致固定失败和塌陷。近期的一项研究显示，依据AO/OTA骨折分类（掌侧剪切骨折）为B3骨折的52例患者，接受了掌侧钢板固定，其中7例发生术后复位丢失。多变量分析显示，术前月状骨塌陷和月状骨面碎块面积小是复位丢失的主要关联因素。所有复位丢失的骨折均被归为AO/OTAB3.3类骨折。对于此类骨折，研究人员推荐采用延长板、骨穿针、金属丝、缝线或小型螺丝固定复位。

　　切开复位手术

　　在治疗老年患者桡骨远端骨折方面，切开复位术依然备受关注。40岁以上或较年轻的医师，和手外科医师，均更倾向于切开复位和内固定手术。有研究显示，大部分患者接受切开复位术，尽管非手术治疗组出现畸形的几率较高，但最终功能状况两组间无明显差异，手术组患者并发症发生率显著较高，再手术率两组间相似。

　　手移植

　　在手外科领域，手部移植已逐渐被接受，如今很多医院都成立了手部移植项目，虽然有的医院至今也未实施过一例此类手术。有研究显示，手部截肢者不愿意进行手部截肢，而且质量调整寿命年（QALY）缩短，故研究者认为选择手移植应谨慎，而且术前要与患者充分沟通。

　　肌腱损伤

　　目前，手部医师们依然在探寻屈肌腱损伤后最佳康复治疗方法。有研究显示，与早期主动运动相比，早期被动范围内活动可显著降低肌腱断裂风险，但术后活动范围下降的风险也有所上升。但无研究明确说明，多股缝合可降低肌腱断裂率，亦或是早期主动运动患者最终活动能力更好。

　　任何成功肌腱修复手术不可或缺的步骤是术后治疗。“相关运动夹板疗法”（relativemotionsplinting），即将受累手指在掌指关节处固定为相对伸直（例如矢状位带损伤）或相对弯曲（例如腱纽损伤）状态，在保护受伤部位的同时，还允许主动活动，该方法的应用使得伸肌腱康复发生重大变革。可使用简单的手部夹板，患者易于接受，也可促进功能恢复。

　　掌腱膜挛缩症（Dupuytrenontracture）

　　注射梭状芽孢杆菌胶原酶治疗掌腱膜挛缩症的疗效已被认可，然后，该方法的劣势在于，一次只能治疗一个受累关节。与之相对，采取针刺筋膜切开术或手术治疗，一次即可完成整个手部治疗。近期一项多中心、开放标签研究，对多支胶原酶注射的疗效和安全性进行了评估，结果显示虽然应用胶原酶可安全治疗2个关节，但不良事件（如需要镇痛、淋巴结病变和皮裂等）发生率较高，因而阻碍了其应用于整个手部关节的治疗。

　　掌腱膜挛缩症手术后夹板固定通常持续3周，但是最近的一项前瞻性随机研究对此提出异议。56例患者被随机分配至单独治疗组或治疗加术后夜间夹板固定3个月组，结果显示，2组患者在最终关节活动度和屈曲挛缩上无明显差异。研究者认为掌腱膜挛缩症筋膜切除术后不应常规进行夹板固定，对于术后可能发生挛缩的患者可保留夹板固定。

　　腕管综合征

　　对于腕管综合征的治疗，患者的想法是什么？患者的期望是否和手外科医师的不一样？一项对79例腕管综合征患者和103名手部医师的研究给出了答案，有趣的是，对于所有治疗方法（夹板固定、注射或手术）的选择，患者的热情不如医师，差异最大在于注射。与医师相比，患者认为进行肌电图检查是值得的，患者更加关注手术风险、家人的支持和通过会诊制定治疗方案，另外，更倾向于先接到通知，后自己做决定是否接受治疗，接受什么方式的治疗，而医师则认为这应该是医师和患者共同协商的过程。

　　注射类固醇是腕管综合征非手术治疗方法中常用的一种，众所周知，注射该类药物可影响糖尿病患者的血糖水平。近期一项研究报告显示，这一现象与血糖控制有关，血红蛋白A1c水平>7%的患者中，高血糖症水平和持续时间显著较高（P<0.01）,因而，研究者建议医师在告知患者注射类固醇时警惕血糖水平高于特定值时，应考虑到患者血红蛋白A1c水平的影响。

　　工作相关腕管综合征依然是手外科医师们热议的领域。ASSH年会上的两项研究报告显示，腕管综合征的主要预测因素为手部用力强度大，其他因素如低强度但重复性强的手部运动等不增加腕管综合征发生风险。因而，研究者建议，工作中预防腕管综合征的主要方法在于避免高强度重复性工作。很多临床手外科医师认为腕管松懈术可增加术后扳机指的发生风险，有研究证实了这一结论，但具体机制尚不明确。医师在完成腕管松懈术后一般不进行肌腱弓弦畸形评估（例如，韧带松懈后，局部麻醉状态下让患者握拳），建议医师进行肌腱弓弦畸形评估，若已经发生，则可考虑实施横向腕韧带重建术解决弓弦畸形。

　　关节炎和其他非创伤性疾病

　　Kien-bock病（又称腕月骨无菌性坏死）的治疗依然是临床手部医师面临的一大挑战。先进的成像技术显示软骨丢失的速度要比之前认为的更快，有研究显示，Kien-bock病患者的3-T磁共振成像（MRI）和超薄层计算机体层摄影（CT）结果提示，出现症状后1年内经常会出现月骨软骨变薄和骨折。

　　过去几年，医师会指导患者加强锻炼第一骨间背侧肌肌力，以降低拇指腕掌关节疼痛和半脱位。有两项研究验证了这一做法的合理性（证据强度：强），因而支持进行加强第一骨间背侧肌肌力的锻炼，作为拇指腕掌关节不稳非手术管理的辅助措施。

　　拇指指间关节融合的最佳角度是多少？大多教科书都建议中间屈曲/伸展，或轻微屈曲，但有一项研究显示，屈曲度再大一点或许更有益。理想的捏和握力为15°屈曲，这一角度对于优势手的拇指同样有益；对于非优势手的拇指，30°更加合适。不管哪种位置，处于固定状态下关节的活动（如按按钮）都较正常情况下困难。

　　有研究显示，1998年至2012年，128例患者接受掌指骨关节置换术翻修，随访5年，15%的患者接受了二次翻修，最常见的原因是植入物脱位。使用硅酮植入物的患者需进行二次翻修的可能性最低，使用金属-塑料关节表面置换术的患者须进行二次翻修的可能性最高。糖尿病患者和有植入物不稳定史的患者，进行二次翻修手术的风险显著较高。特别值得注意的是，硅酮植入物的持久耐磨性，40多年前，首次将硅酮植入物应用于关节置换术，治疗掌指关节关节炎。此外，研究人员还对近端指间关节关节置换术的翻修率进行了报告，结果与上述结论不同，应用热解碳植入物时二次翻修风险增加3倍，应用金属-塑料植入物时总翻修风险较低，硅酮植入物居中。同时需要进行骨移植和关节置换术的患者，二次翻修风险上升。总之，25%的患者3.5年内需要进行二次翻修。

　　儿童手部问题

　　儿童远节指骨开放性Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型骨折，表现为指甲脱位和远节指骨屈曲畸形。在未获取X线摄影成像结果之前，对开放骨折不予处理，任其自然发展是不恰当的。有研究显示，早期诊断和手术治疗对该类骨折十分重要。

　　手部手术围术期管理

　　术前停用抗凝药物以降低出血并发症发生风险是否有必要？停用抗凝药物确实有发生各种血管栓塞事件（如卒中或心肌梗死）的风险，但AAOS接收的一项研究论文显示，手部手术中续继应用该类药物或许安全。