髌股骨关节成形术：结果与并发症综述报告

　　结果

　　由于髌股骨关节假体设计的演变，以及患者选择与手术技术的进步让整个置换术的结果具有相当多变异性。已发表的髌股骨关节成形术文献中使用的评分系统多有差异，因此造成相互比较上的困难。例如膝关节协会评估系统或是Oxford评分系统常用于退化性膝关节炎治疗的评估，但在髌股骨关节炎的部分则需要特别工具作为评估系统，例如Bristol系统、Bartlett系统、Fulkerson系统以及Lonner系统等，然而上述系统均未被严谨验证。Fithian与Paxton认为，SF-36以及膝关节伤害与关节炎评分(KOOS)最适合评估髌股骨关节置换术的结果。

　　不同植入物的临床结果

　　Richards?(Smith&Nephew)

　　此款植入物是属于滑车高限制型(滑车组件深度较深)的产品。1979年，Blazina等学者首先发表一则包含57例Richards?的病例随访，指出其两年的翻修率为16%。许多中短期随访的报告指出Richards?的早期再次手术率偏高，主因是因植入物位置不当产生的不稳定以及干涉。另外，亦有长期Richards?的病例随访研究发表，一则11年的随访报告指出其存活率为75%；而另一篇文献则指出在术后15-21年的手术满意度可达86%；另外一则21年的随访报告则有69%的存活率。而在每个研究系列中，翻修术的主要原因均为胫股骨关节炎恶化。然而，大部分病例再次手术的原因是需要处理软组织以解决术后并发症，例如髌骨绊住感、半脱位或是持续性疼痛。Lonner等学者研究认为，深滑车设计的高限制型组件无法缓解髌骨轨迹不佳的问题。患者使用此类植入物须有良好的关节对位，或者在手术的过程中进行额外调整。

　　Lubinus?(WaldemarLink)

　　关于此款产品的随访报告时间均为短期，Tauro等学者报道的植入物8年存活率达65%，但仅有45%得到佳或极佳的临床结果，75%的翻修由于髌骨轨迹不佳所致。Smith等学者对45位置换术患者进行了4年随访，患者平均年龄72岁，期间42%患者接受再次手术，有11%的患者改用人工全膝关节。Board等学者报道了17位患者平均19个月的随访结果，仅有53%的患者得到佳或极佳的术后结果，再次手术率为35%(包含24%改用人工全膝关节)。文献认为此款植入物的容错率很低，并建议不要使用。另外，亦有许多研究指出Lubinus?易发生术后髌骨轨迹不佳而须接受再次手术的问题。整体而言，Lubinus?系统的术后结果因其并发症发生率高以及早期翻修等问题令人失望。

　　Autocentric?(Depuy)

　　关于Autocentric?系统，各文献的报道存在一定差异。部分文献显示，此系统具有不错的中期术后结果(84%满意度，66例，2-10年随访)。当经过平均16.2年的随访后，有14例因胫股骨关节炎恶化而接受人工全膝关节置换。相较于滑车发育不良而接受治疗者，原发性髌股骨关节炎患者置换Autocentric?系统翻修率更高，植入物的16年存活率为58%。一篇文献提到，对24位原发性髌股骨关节炎置换Autocentric?系统的患者进行了平均4.8年的随访，再次手术比例高达87.5%，有29%的患者因胫股骨关节炎恶化或错误的髌骨轨迹而选择人工全膝关节。另一篇研究指出此款植入物的10年存活率为62%，随访患者病因多为髌股骨关节炎，整体再次手术的比例相当高。滑车发育不良所导致的关节炎应是Autocentric?系统较合适的适应症，而原发性或创伤后髌股骨关节炎则非首选。

　　LCS?(Depuy)

　　此款金属背衬、可动的髌骨组件可兼容髌股骨人工关节以及相关系列的人工全膝关节，但其他生产线的人工全膝关节则无法兼容使用，必须替换髌骨扣组件。部分学者曾报道此款有聚乙烯组件与植入物分离的问题。有关此系统的第一则研究为平均4.5年的随访报告，在16个病例中93%患者获得极佳的术后效果。然而，之后其他研究的结果却不如该篇所述。

　　Arumilli等学者报道此款金属背衬合并骨水泥固定式的植入物于术后两年间会发生聚乙烯过度磨耗、金属对金属碰撞、聚乙烯断裂或脱位等问题。Charalambous等学者指出，两年间共行17例翻修术(33%)，有16例改置换人工全膝关节，1例更换髌骨扣。另外，此研究描述了3例发生广泛的金属病变(metallosis)，以及数例因纤维组织长入植入物周围导致髌股组件无法如设计般可动的案例。因为此系统有高并发症及早期失败的风险，在2009年时即已无在市场销售。

　　Avon?(Stryker)

　　此款为第二代设计系统，类似人工全膝关节的股骨处理模式，属于前切型系统。Lonner等人首次报道了此款系统使用经验。此款系统的早期并发症发生率低于Lubinus?系统。Starks等学者的两年随访研究指出，所有病例均达良好以上，但有22%患者出现胫股骨关节炎的症状。Leadbetter等学者对79例患者进行平均3年随访，有84%的病例得到良好以上的结果，且90%以上患者日常活动期间无膝关节疼痛的情况。Ackroyd等学者的研究指出，此系列植入物的5年存活率为95.8%，80%病例感到满意。主要并发症为胫股骨关节炎恶化导致。

　　Odumenya等学者的研究显示五年随访期间，无任何植入物取出的状况；但有16%的病例观察到髌骨倾斜，14%有髌骨外侧半脱位，胫股骨关节炎恶化者有22%。Nicol等学者的研究显示，主因为胫股骨关节炎恶化，平均7.1年随访期间的翻修率为14%。另外，其研究指出，因滑车发育不良所导致的髌股骨关节炎患者术后结果更理想。Mont等学者的7年随访研究指出植入物存活率达82%，其中3例发生无菌式松脱，2例胫股骨关节炎恶化。一般而言，Avon?系统的随访结果比其他系统更理想，而长期使用结果则仍需要时间证实。

　　早期并发症

　　髌股骨关节置换术的早期并发症发生率高于人工全膝关节；早期的术后并发症包含持续性前膝疼痛、髌骨感到有卡住或是撞击感、以及伸肌装置断裂。不佳的股骨组件摆设会并发髌骨轨迹错误或是髌骨不稳定。Gadeyne等学者指出股骨组件摆设偏内转者有较高的再次手术率。伸肌装置的错位以及股骨组件尺寸选择过大均会造成前膝疼痛；而类似的术后并发症均容易导致术后早期的翻修术。髌骨周围疼痛可能是早期髌股骨关节过度填塞的结果，其多发生在采用的组件较切除硬骨与软骨为厚时。

　　最近一项研究显示，术后过厚的髌骨易导致不佳的功能性结果。Lonner等学者指出术后不稳定往往是由不适当的软组织松解所造成。同样地，若无法透过胫骨结节截骨且向远程移动去解决髌骨高位问题时则会增加术后髌骨的不稳定。许多早期的并发症已因新一代的关节设计有所下降，举例来说，Ackroyd等学者的306例置换Avon?系统研究指出术后仅有4%发生前膝疼痛，5%发生有关伸肌装置的并发症以及1.6%发生关节纤维化。

　　后期并发症

　　由于新设计的发展让许多关于髌骨轨迹错位的并发症大量降低，现今髌股骨关节置换术最主要的翻修原因是胫股骨关节炎恶化。文献显示，在术后5-15年间因胫股骨关节炎恶化而接受翻修手术的比例达22%以上。Ackroyd等学者指出胫股骨关节炎恶化是后期最常见的并发症，且其无法在髌股骨置换术后两年内透过功能性结果以及疼痛等因子进行预测。胫股骨关节炎恶化好发于原发性髌股骨关节炎的患者。Nicol等学者对103例接受Avon?系统置换的患者进行随访，在术后平均7.1年间有12%的病例因胫股骨关节炎恶化而接受二次手术，平均时间为术后55个月。

　　若将接受髌股骨关节置换的病例根据病因分为原发性髌股骨关节炎和滑车发育不良时，可以观察到原发性髌股骨关节炎组有17%发生胫股骨关节炎并需要翻修，相对滑车发育不良组则为0%。原发性髌股骨关节炎接受髌股骨关节置换术后持续发展为胫股骨关节炎相当常见，尤其是当进行髌股骨关节置换术时即观察到胫/股骨对位已有问题。组件松脱是一个较为罕见的并发症，Lonner等学者的7年随访报告显示其发生率低于0.5%。大部份松脱的案例均发生在非骨水泥固定的组件。Gadeyne等学者发现组件松脱与股骨组件摆放位置不当有关。Kooijman等学者的平均15.6年随访报告显示组件松脱率约在2%。

　　髌股骨关节翻修术

　　关于髌股骨置换术后翻修的研究相当少见；2006年，Lonner等学者描述10位患者共12例髌股骨关节翻修术，10例是因滑车发育不良继发关节炎，2例是创伤后关节炎。患者自髌股骨置换术后至人工全膝关节置换术的平均时间为4年，翻修的原因包含胫股骨退化性关节炎6例，髌骨不稳定3例，合并上述两种原因3例。所有病例全部接受后方稳定型的人工全膝关节置换，先前植入的髌骨扣为圆顶型的聚乙烯组件，位置以及固定性均良好，仅有少量磨损的迹象；滑车一致性与髌骨在股骨组件上的活动轨迹结果满意。

　　所有病例的髌骨组件仍保留在人工全膝关节使用，而股骨柄并不需要在翻修术中使用，因为原本的股骨组件移除在透过前端与远程骨切除时所产生的骨缺损并不明显。在人工全膝关节翻修术后的3.1年，患者的膝关节评分以及功能性均有显著改善，患者对于术后获得的弯曲活动度感到满意。VanJonbergen等学者将14例由髌股骨关节置换转为人工全膝关节置换的病例与一开始即接受人工全膝关节的病例比较，在膝关节评分、功能性评分以及WOMAC三方面表现均相近；有3例接受髌股骨关节置换术患者于全人工关节置换翻修时需要进行关节松动术，因此，作者认为髌股骨关节置换术对于之后的人工全膝关节置换会有负面的影响。

　　在2008年的一篇研究提及14例植入Lubinus?系统的患者接受Avon?髌股骨系统翻修，患者于术后至接受翻修术的平均时间为67个月(范围：7-128个月)；需要翻修的原因包含髌骨轨迹不当(8例)，聚乙烯磨损并滑液囊炎(9例)，滑车位置不当(3例)或髌骨位置不当(2例)，植入物尺寸过大(1例)。翻修过程中，有11例是替换两个组件。在平均60个月的随访期间，患者均满意翻修术后的结果；5位患者有胫股骨关节退化的情况，其中2位需要接受人工全膝关节置换。此研究提出髌股骨关节翻修并非一定要人工全膝关节置换术，可采用不同的髌股骨系统，不过在适应症选择上有相当的局限性。

　　未来研究方向

　　发表的文献显示髌股骨关节置换术后的结果与植入物设计、手术技术以及适应症间有高度的相关性。目前现有的植入物设计已有大幅改善，许多手术工具、设备已经不是问题，因此作者认为在未来髌股骨关节置换术的结果仍有提升空间。导航手术是未来发展的方向之一，通过软件运算可以提升髌股骨关节置换术的再现性。Cossey等学者以导航系统辅助置换Avon?的术后结果显示，所有患者均有良好或极佳的术后表现，无早期失败或是不稳定的情况发生。

　　机械人手术亦有机会强化定位准确性及提升手术再现性；术中则依据影像学检查使用机械手臂协助截骨及摆放植入物。定制化植入物是另一个发展方向，透过三维重建技术可以重现病患的髌股骨关节曲率半径。定制化植入物可以提供理想的骨覆盖，且不会对髌骨产生过度载重。先前有使用KinamedCustomImplants?系统的25个病例，其结果令人满意。在平均73个月的随访期间，所有患者均有良好或极佳的术后结果，且无患者接受翻修手术。

　　Butler等学者报道理22位接受Biomet?PerformaProsthesis定制化系统的患者术后结果，术后5年仅2位患者因关节僵硬接受关节镜手术。除此以外，双关节腔的手术置换也是一种新的选择，即膝关节单髁置换合并髌股骨关节置换，部分随访结果显示其结果令人满意。上述包含髌股骨关节置换的双关节腔置换术对于年轻、活动度高的患者是一项可考虑的选择，特别是那些在髌股骨关节置换后发生渐进式单关节腔退化的病例。

　　结论

　　近年来许多研究证实，先进的髌股骨系统设计以及手术技术为患者提供短、中期的良好术后结果，不过仍要谨慎选择适应症，其长期结果仍需要进一步的追踪。