手术技巧：如何增强肱骨锁定板的强度？

　　为克服肱骨近端锁定板的不足，很多学者就肱骨近端骨折后固定的生物力学进行了研究，这些研究主要集中在三个方面：1. 加强固定区域的骨质量增强螺钉固定强度；2. 对肱骨骨折内侧骨皮质粉碎的病例，采用内侧支撑螺钉或者自体骨重建；3. 异体植骨重建内侧皮质等。

　　近期，德国 munster 大学附属医院骨科的 Schliemann 教授就增强肱骨近端骨折钢板固定的方法进行了综述，该文发表在 Injury 杂志上。

　　内侧支撑螺钉技术

　　Gardner 对肱骨近端骨折内侧骨皮质是否存在支撑有较明确的定义，以下情况之一可以视为内侧骨皮质支撑完整：

　　1. 内侧骨皮质完整，可解剖复位，无粉碎；2. 肱骨干嵌插入肱骨头；3. 骨折固定时，斜行的锁定螺钉置入肱骨头内下侧 1/4 区域，在肱骨头关节面软骨下骨内 5 mm 而未穿出骨面。

　　因肱骨近端骨折，内侧骨皮质通常粉碎，此时，置入内侧支撑螺钉对钢板固定效果起到非常重要的作用，再此位置置入的螺钉，可以对抗作用于肱骨头的内翻应力，减少骨折复位丢失的概率。

　　1. 生物力学研究

　　尽管理论上，内侧支撑螺钉技术具有较好的力学优势，但目前临床生物力学对此的研究仍较少。截至目前为止，仅有两个生物力学研究评估了锁定板上置入内侧支撑螺钉治疗肱骨近端骨折的效果。

　　Katthagen 等人研究发现，单纯的锁定板上置入沿着肱骨矩的斜向上内侧支撑螺钉并不能增强骨折固定的力学强度，只有在内侧增加异体植骨后才可增加力学强度；而 Bai 等人的研究则得出了相反的结论，他们研究认为，对不稳定的两部分肱骨近端骨折，采用内侧支撑螺钉技术可以增加对抗轴向和剪切力的强度，但他们的研究同时发现，对肱骨内侧骨皮质完整的病例，内侧支撑螺钉并不能提供更好的力学优势。

　　2. 临床研究

　　和生物力学研究较少，并且相互矛盾不同，内侧支撑螺钉在临床中的应用报道却较多。

　　Gardner 等人首次报道了内侧支撑螺钉在肱骨近端骨折中的应用，他们比较了 18 例有内侧支撑的病

　　例（内侧支撑包括：骨皮质完整、肱骨干嵌插入肱骨头、内侧支撑螺钉）和 17 例无内侧支撑的病例在后期随访过程中影像学上变化的情况，发现无内侧支撑的病例，后期出现复位丢失的概率要更高。

　　后期 Zhang、Jung 等研究结果也证实了，肱骨近端锁定板治疗骨折，对内侧骨皮质缺乏支撑的病例，加用内侧支撑螺钉可以增强固定强度，减少后期的肱骨内翻畸形。同时他们的研究更进一步发现，对肱骨近端粉碎程度越高而没有内侧支撑的病例，采用内侧支撑螺钉治疗预防术后并发症的效果也越好。

　　骨增强技术

　　目前已有骨水泥增强技术成功应用于股骨近端骨折的病例中。磷酸钙骨水泥和硫酸盐骨水泥等在肱骨骨折治疗中有相关报道，特别是肱骨骨干骨折。骨水泥增强技术应用方式有两种：在置入螺钉前增强肱骨头的强度；或者在置入螺钉后，通过中空的螺钉填塞骨水泥来增强固定强度。

　　1. 生物力学研究

　　Kwon 等首先报道了肱骨近端骨折采用骨水泥增强技术进行固定的效果。他们分别比较了三种不同装置（四叶草钢板、角钢板、克式针）在使用和不使用骨水泥增强技术固定后的对抗强度。结果发现，采用骨水泥增强技术进行固定后，断端间的微动减少，抗扭力等增加。

　　使用骨水泥增强技术中一个比较重要的问题是在骨水泥调制、加入过程中会产生较多热量。有学者认为，这部分热量可以导致骨和软骨细胞的损伤，从而诱发细胞坏死，最终导致内固定松动。

　　但 Blazejak 等人尸体学研究发现，每钉打入 0.5 ml 的 PMMA 骨水泥，最终在钉头骨水泥头端测量的温度为 43.5℃，而关节表面的温度为 38.6℃，上述两个温度并未达到骨细胞坏死或者凋亡的临界温度。

　　2. 临床研究

　　Robinson 等人首先报道了内固定联合骨增强技术治疗肱骨近端骨折。所有骨折病例（25 例）均达到骨折愈合，术后随访 12-24 月临床随访效果满意。

　　Egol、Somasundaram 等也分别报道了骨增强技术在肱骨近端骨折缺损等病例中的应用，都取得较好的临床效果。

　　植骨

　　Walch 等人首次报道采用髓内骨栓治疗肱骨外科颈骨折不愈合病例。对肱骨近端内侧骨皮质无接触的病例，采用植骨重建内侧骨皮质支撑可以预防后期的肱骨头内翻畸形。

　　1. 生物力学研究

　　Mathison 首次报道锁定板联合髓内骨栓治疗肱骨近端骨折的生物力学研究。采用截骨术制造肱骨内侧骨皮质缺损模型，比较锁定板联合髓内植骨和单纯髓内植骨失败负荷，力学强度等，发现植骨术的患者内固定强度更高。Bae，Chow，Osterhoff 等人的研究得出了相同的结论。

　　2. 临床研究

　　临床上髓内腓骨异体植骨支撑治疗内侧骨皮质缺损的肱骨近端骨折由 Gardner 等人首次报道。术后随访发现，所有患者均达到骨性愈合，复位无丢失。异体植骨在术后 3-4 月内逐渐整合到宿主骨中。作者认为异体腓骨支撑不仅可以代偿骨皮质内侧支撑，同时也一定的复位作用。

　　综合上述研究结果，总结如下：

　　1. 肱骨内侧骨皮质缺乏支撑是肱骨近端骨折内固定治疗失败最为常见的原因；

　　2. 通过植入内侧支撑螺钉，肱骨头骨水泥骨增强技术，异体或自体骨移植术等方法可以从一定程度上纠正内侧骨皮质缺乏支撑而造成的内固定应力集中，减少后期肱骨头内翻畸形，降低骨折不愈合，畸形愈合，内固定断裂失败等的概率；

　　3. 尽管目前肱骨近端内侧支撑螺钉治疗的生物力学研究较少，但临床文献报道该方法有较好的成功率，并且无需额外的切口暴露和操作，对所有肱骨近端骨折的病例，无论是否合并有内侧骨皮质的缺损，都应该置入内侧支撑螺钉做内侧支撑；

　　4. 因目前临床上相关研究的证据等级不高，远期需要更多的研究来证实上述措施的有效性。