认知障碍影响老年患者髋部骨折后恢复

　　CI可增加髋部骨折的风险，影响术后恢复、造成功能下降和死亡。

　　为评估不同程度的CI对髋部骨折后死亡率、出院时运动能力及1年时功能恢复等预后的影响，来自意大利博洛尼亚的里佐利骨科学院物理医学与康复中心的Benedetti教授等设计了相关研究，并将结果发表在EurJPhysRehabilMed杂志2015年5月22日的期刊上。

　　该研究为前瞻性观察性研究，纳入了从2010年7月至2011年6月期间在里佐利骨科学院的2个骨科手术中心因低能量髋部骨折接受手术的患者，年龄≥65岁，发病前均居住于家中。有神经系统疾病，如卒中或帕金森病患者不能入选。

　　研究共纳入了228例患者，其中47例男性，181例女性，平均年龄83.72岁。入院到手术的平均时间为2天，平均住院时间为10.2天。

　　患者从术后至出院这段时间内均接受运动治疗，周一至周五每天进行2个节段的练习，周六1个节段，每个节段均为30分钟。最初6天接受预防深静脉血栓的练习，病情允许时进行运动和肌肉力量训练、坐站转换、轮椅转移、使用拐杖或助行器进行姿势及步态训练、功能或自我照顾的再训练和适应性仪器训练。从第7天开始增加步行距离，病情允许练习爬楼梯。

　　采用简易心智状态检查量表（SPMSQ）评定认知功能。SPMSQ由10个评分项目构成，得分0-10分。SPMSQ≥8分代表认知正常，6-7分代表轻度CI，3-5分代表中度CI，0-2分代表重度CI。

　　采用Barthel指数（BI）评定功能残疾，评分为0-100分，100分代表日常基本生活的完全独立，61-99分为轻度依赖，BI≤60分为显著依赖。

　　术前入选时（T0）进行SPMSQ和BI评定，出院时进行运动能力评定，包括坐、站及步行时是否需要辅助具。术后1月门诊复诊时进行SPMSQ和BI评定（T1）。而术后3月（T2）、术后6月（T3）、术后1年（T4）时则通过电话回访进行评定。

　　228例患者的基础认知状态为：16例（7%）为重度CI，41例（18%）中度CI，59例（25.9%）轻度CI，112例（49.1%）认知正常。43.4%患者采取髓内钉进行股骨内固定，33.2%采取人工假体，8.4%进行关节置换术，8.4%采取钢板内固定，6.6%采取螺钉内固定。

　　手术方式的选择与入院时的SPMSQ评分有关。进行关节置换术的患者认知均正常。认知正常组发病前功能独立患者的比率显著高于CI组，而CI组发病前显著依赖患者的比率明显高于认知正常组。

　　入选时的SPMSQ和出院时的运动能力呈显著相关。认知正常患者出院时能步行、仅能站立及仅能坐的比例分别为80.9%、12.7%和6.4%。轻度CI患者则为45.4%、30.9%和23.6%，中度CI为27.5%、45%和27.5%，重度CI为26.7%，26.7%和46.7%。

　　1年死亡率为15.8%（36例），其中7例（19.4%）为住院时死亡，29例为出院后死亡。1例（2.7%）死于术后1个月内，11例（（30.5%）为3个月内，10例（27.8%）为6个月内，7例（19.5%）为1年内。

　　以完全独立及认知正常的患者为对照组，发病前显著依赖的患者，只要合并CI，死亡风险均增加。虽然轻度CI组人数最少，仅为6例，但其死亡风险最高。发病前轻度依赖合并轻中度CI与对照组相比死亡风险也增加。而发病前完全独立的轻度CI患者与对照组相比死亡风险没有显著增加。

　　完成1年随访的192例幸存者中，T0-T4的BI得分分别为87.5，56.1，67.6，68.1，67.0。其中T0显著高于T1-4，T1显著低于T2-4。髋部骨折的手术方式显著影响T1和T2时的BI得分。全髋关节置换的患者相比其他手术方式的患者具有更好的功能状态。T0-T4的SPMSQ分别为6.9，6.2，6.1，6.1，5.9。其中T0与T1-T4显著不同，T1-3时评分显著高于T4。

　　研究入选时的认知状态对术后1年时功能恢复的影响时发现，认知正常患者中，45.3%获得完全独立，38.7%轻度依赖，16%重度依赖。轻度CI患者对应的比例分别为12.2%，39%和48.8%。中度CI的患者仅有3%完全独立，大部分（78.8%）退步成重度依赖。

　　SPMSQ同样受手术方式影响。全髋关节置换的患者在任何时间SPMSQ得分均较其他患者高。

　　上述结果研究表明，各种程度的CI程度和出院时的步行能力均呈负相关。术后1年时，大部分CI患者功能上均存在严重依赖性，而认知正常的患者中有一半人实现功能独立。CI和发病前功能障碍的水平影响了死亡的风险。

　　因此，对髋部骨折的老年患者来说，任何程度的认知障碍对无论短期还是长期的功能恢复均为不利因素。加强术前认知功能和残疾的评估有助于实施以患者为中心的康复治疗及判断预后。