颈椎骨折与脱位治疗的几点思考

　　近年来，随着脊柱外科水平的提高及影像学技术的发展，颈椎损伤的诊治得到长足的进步，但各级医院对颈椎骨折的临床诊治存在较大的认识差异，如何选择理想的治疗方法及手术方式，对于有手术指征的患者是否一定做开放复位、内固定术等，仍然是困扰大家的难题。笔者根据自己近30年的临床经验谈几点体会。

　　上颈椎骨折脱位治疗

　　上颈椎主要指枕寰枢复合体，该部位的损伤包括枕骨髁骨折、寰椎骨折、枢椎骨折。其中寰枢椎骨折又包括几种特殊骨折如Jefferson骨折、齿状突及Hangman骨折。上颈椎骨折因其位置重要、解剖复杂，一直都是国内外研究的热点。上颈椎骨折主要导致寰枢椎脱位，其治疗主要有非手术治疗和手术治疗。

　　非手术治疗

　　持续性颅骨牵引、头颈胸石膏固定、Halo-vest支架固定是非手术治疗颈椎骨折的经典方法，通常根据骨折的稳定情况进行选择。对于骨折断端对位良好、移位不明显的患者，如单纯的寰椎前弓／后弓、Ⅰ型齿状突骨折，可选用头颈胸支具保护。

　　Halo-vest支架制动效果最佳，常用于骨折移位明显、经牵引后骨折稳定性相对难维持的患者，但其并发症太多，如钉道感染、骨髓炎、硬脊膜刺破导致脑脊液漏、颅内脓肿等，同时患者依从性较差。

　　根据笔者的临床经验，颅骨牵引具有牵引疗效确切、复位不易丢失及并发症少等优点，对于有明显脱位、不稳且需要手术的患者，术前牵引也是非常重要的，能为手术创造条件，减少术中出血（因术前牵引复位，术中只需固定、融合）。

　　另外，再次对在牵引状态下的影像学资料进行分析、比较，有利于较准确地评估术中进一步复位的可能性，从而降低该手术的风险，为术中需进一步行骨折、脱位治疗的患者多提供一种术式的选择。

　　横韧带的断裂并不意味着肯定存在寰枢椎不稳，寰枢椎力学上的稳定主要依靠横韧带和翼状韧。当寰椎双侧侧块向外移位之和>6.9mm，考虑横韧带断裂。

　　笔者认为，不稳定Jefferson骨折中，评价其稳定性最可靠的方法是：测量颈椎动力位X线片寰齿前间隙的变化情况，故而影像学提示横韧带断裂，只要寰枢椎在侧位X线片上仍可稳定，亦建议非手术治疗。Jefferson骨折即使有移位、不稳，有手术指征，但笔者认为，只要没有神经压迫等症状，也不一定需马上手术，而可以先牵引，牵引过程中，由于骨折、移位的寰枢椎周围韧带等软组织在牵引状态下可能帮助其复位，故可在牵引过程中，定期复查X线片、CT等。

　　一旦有复位趋向或复位，则维持牵引一段时间（2-3周），再改头颈胸石膏或支具外固定3-6个月。如果仍不稳或不愈再考虑手术，多给患者一次无创治疗的机会。Kesterson等报告18例Jefferson爆裂骨折，采用外同定获得了满意疗效。笔者亦有大量采用此方法成功救治而不需手术的案例。

　　目前，临床上对于寰枢椎脱位的手术指征有放宽的趋势。我们应认识到非手术治疗的重要性，笔者收治了多例新鲜寰枢椎骨折脱位患者，判断其稳定性后行颅骨牵引，如复位良好可予颈胸段石膏外固定，牵引复位不佳可再考虑手术治疗。有脱位不是手术的绝对指征，轻易行手术融合会给患者的生活带来巨大的影响。