通常,后踝骨折块采用经皮由前向后(AP)置入螺钉或后外侧入路(PL)支撑钢板固定。最近,O'Connor博士等对这两种固定方式治疗进行了比较分析,提出支撑钢板固定更有优势,相关文章表发在JOrthopTrauma。
研究人员共纳入2002年1月至2010年11月的37例患者(其中21例为PL钢板固定,16例为AP螺钉固定),通过测量关节活动度、SMFA评分、影像学检查等对患者预后进行评估。
手术技巧
对于AP螺钉固定组,点式复位嵌固定腓骨后侧和后踝,然后经皮采用1或2枚3.5mm拉力螺钉从前侧向后踝拧入。PL钢板固定组,患者采用俯卧或侧位,在腓骨肌腱和拇趾长屈肌间采用后外侧入路,直视下复位后踝和克氏针临时固定,可采用小型T型钢板或1/3管型钢板,随后复位腓骨。术后夹板固定2周,随后改穿靴子2-6周,同时活动踝关节和伸展活动。6后部分负重,12周可完全负重。
最终随访到后外侧支撑钢板组16例患者,AP螺钉固定组11例,平均随访时间分别为54.9个月和32个月。两组年龄、性别、吸烟状况、内侧或后踝的影像学表现等相似。随着时间的推移,踝关节关节炎或活动度两者间无显著差异。其中关节炎发生率(Bargon2或3级)为AP螺钉组2例(20%)、PL钢板固定组6例(37.5%),但无统计学意义。
PL钢板固定组SMFA评分、活动改善、功能指标均优于AP螺钉组。采用后外侧钢板固定后踝较由前向后置入螺钉有着更好的临床效果。PL钢板固定有以下优势,稳定性强,且更容易获得解剖复位;对于小骨折块复位更直接、更简单;可直接取出关节囊内骨折碎片。同时PL钢板固定存在一些技术上问题,钢板若太靠近端,无法完全固定后踝;在伴有内踝骨折时,通过单一外侧切口复位困难,可能需要多次复位。
对于后踝骨折涉及关节面25%–30%则考虑手术,这主要因为早期研究表明超过25%,容易引起再次移位。而生物力学表明无论骨折块多大,只要涉及外侧柱(腓骨和胫腓前韧带)和内侧柱(内踝和三角韧带),均应考虑手术治疗,以避免距骨后移位。Langenhuijsen等认为,是否考虑手术,主要看是否能够解剖复位,而不是骨折块大小。
踝关节后踝骨折在临床中不少见,特别是伴有内外踝骨折的病例中,后踝骨折时有发生。后踝骨折是否需要固定临床医生观点不一,目前较为接受的观点是后踝骨折块累及超过25%的病例需要做固定。但是随着基础研究的深入发现,后踝骨折后对下胫腓联合稳定性的影响极大,复位固定后踝骨折块对获得踝关节稳定性极其重要。
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