糖尿病致夏科氏足综合征的诊疗方案

　　由于对此病报道的文献较少，大部分临床医生对夏科氏足综合征的认识不足，使得疾病在发病初期不能够及时诊断，进一步发展即引起了严重的并发症，包括二次溃疡、骨髓炎以及截肢等。

　　来自英国诺丁汉大学的Jeffcoate博士综述了夏科氏足综合征的最新研究进展，于近期发表在DiabeticMedicine杂志上。

　　夏科氏足综合征又称神经性骨关节病，其特点是活跃期炎症反应后紧随不同程度跟骨结构永久性破坏。尽管该名称没有提到软组织病变，实际上软组织炎症反应是夏科氏足综合征急性期的普遍临床特点，也是诊断要点之一。在糖尿病患者年发病率约为0.1%，如果在发病前3个月得到诊疗预后较好。

　　1.组织与病理生理学

　　目前没有关于夏科氏足综合征组织学改变的研究。发病过程为各种因素引起炎症反应后最终激活RANKL-NFκB信号途径，继发神经病变。破骨细胞的激活是损伤、清除骨碎片的正常应答之一。尽管过程非常短暂。如果病人痛觉下降并且坚持用发炎的患肢走路，将会引起无法控制的炎症以及持续进展的骨质溶解，最终导致骨折或者关节脱位。

　　关节脱位的发生可能与韧带和关节囊插入骨组织导致骨组织强度下降有关，也可能与神经源性多肽（比如降钙素基因相关多肽）下降引起原本由许多神经支配的关节囊弹性下降有关。

　　2.易患因素

　　糖尿病患者感觉神经病变导致的痛觉障碍主要表现为：锐痛感觉丧失而深部痛觉完整。保护性感觉的不同程度丧失使病人患肢继续承受重量继而发生损伤。运动神经病变引起足部伸肌、屈肌作用不平衡，导致足部姿势的改变、增加足部异常受力也会使受损发生几率增大。

　　由于动脉壁硬化引起包括血管舒缩障碍在内的肢体远端血流异常，在夏科氏足综合征发病初期也起着重要作用。有证据表明动脉搏动异常将会影响骨结构。

　　降钙素基因多肽、P物质以及一氧化氮（抑制成骨细胞凋亡、保持骨强度）释放减少与夏科氏足综合征的关系已经引起越来越多的关注。可能的机制是（1）降低发病前骨强度（2）在活跃期增强RANKL的表达并激活破骨细胞（3）影响微小骨折的愈合。

　　神经病变是夏科氏足综合征发病的先决条件，而神经病变的出现往往与高血糖的病程有关。很明显的是1型糖尿病患者的平均年龄要小于2型糖尿病。胰岛细胞多肽，比如胰高血糖素、胰淀粉样多肽的减少可能与1型糖尿病患者骨结构的完整性的破坏有关。但现在仍无证据表明1型、2型糖尿病患者夏科氏足综合征在流行病学以及临床表现有和异同。

　　尽管低血糖可增加骨折发生风险，但低血糖与夏科氏足综合征的发病、进展以及治疗的关系仍不明确。

　　从生物力学角度认为肥胖会增加夏科氏足综合征的发病风险，但关于BMI与夏科氏足综合征的关系还不明确。另有研究发现，夏科氏足更易发生在控制较差的1型糖尿病女性患者或进食障碍患者。

　　糖尿病患者，由于代谢紊乱脂质氧化、自由基等作用引起RANKL/NFκB信号通路激活标志物OPG的升高。长期慢性血糖升高使胶原蛋白糖化，进一步引起肌腱和结缔组织缩短。在此基础上，站立以及运动时由于受力不均会加重对运动神经的损伤。

　　在CDUK研究中发现35%夏科氏足综合征患者约35%患者发病之前有足部溃疡，足部溃疡引起的炎症反应可引起骨质溶解，是引起夏科氏足综合症的另一个重要因素。由于肾病以及神经病变均是糖尿病大血管并发症引起，夏科氏综合征亦与肾病有关。另由于维生素D强化减少、甲状旁腺功能减退引起肾衰竭可引起骨强度变化，也成为该病病因之一。

　　肾脏-胰腺双移植的1型糖尿病患者由于接受免疫抑制治疗，也是夏科氏足综合征的高危人群之一。另有研究发现，部分夏科氏足综合征患者骨保护素基因突变，这可能是其遗传学基础。

　　除了糖尿病病人外，三期梅毒、麻风、乙醇滥用、脊髓空洞症等患者均可引起夏科氏足综合征，但糖尿病仍然是最常见的发病原因。

　　3.临床表现

　　微小创伤、足部溃疡、手术以及骨髓炎均可引起夏科氏足综合症的临床表现。夏科氏足综合征的夏科氏足综合征可仅表现为炎症反应，合并或者不合并骨结构受损。由于受力不均科导致暴露的皮肤产生溃疡、并继发感染。中后部足部骨骼以及关节最容易受损，包括骨折、内侧楔骨错位、第二至第五跖跗关节的横向错位、距舟关节脱位等。

　　4.诊断

　　夏科氏足诊断的最大障碍即为临床医生很难想到此病发生的可能。

　　一旦怀疑本病，临床医生应立即行X线检查。在临床表现加上骨折或者关节脱位的基础上，医生就可以诊断、治疗。如果X线检查未见明显异常，应尽快行MRI检查以观察软组织炎症以及骨髓脂肪病变。如果MRI检查正常，则可以排除诊断。无明显移位的骨折CT检查比MRI检查更有意义。

　　夏科氏足综合征急性期的MRI检查与骨髓炎非常相似，这需要有经验的放射科医生仔细进行确诊。标记的中性粒细胞扫描可以区分感染与夏科氏足综合征，但由于价格昂贵而不能广泛应用。PET/CT的应用也因此收到限制。血清炎症转化因子在骨髓炎以及夏科氏足综合征患者均可升高，因此诊断价值不大。骨组织活检以为微生物等检查可以确诊，但急性骨髓炎本身也会引起夏科氏足综合征的同样改变。

　　夏科氏足综合征有三种分型，分别是：依据病程的Eichenholtz分型、根据受损关节的Sanders-Frykberg分型以及Chantelau-Grutzner分型。

　　5.治疗

　　非手术治疗：减压

　　减压的目的有两个：（1）阻断炎症反应介导的足部损伤（2）保护易受损的骨骼以及关节。

　　减压疗程应持续到缓解期或者到可以穿鞋子。CDUK研究建议应持续9-12个月。而来自丹麦、北美等研究建议时间应小于6个月。而大部分学者亦更倾向于后者。而研究的差异主要来源于缓解期定义的不同。那么，到底什么是缓解期呢？

　　关于什么时候即进入缓解期并无明确定义。评价指标之一就是足部温差小于2℃。动态MRI检查可以用来预测进入恢复期的时间，但由于价格昂贵限制了其广泛使用。另外，活跃期夏科氏足综合征的MRI变化主要与骨髓脂肪、炎症组织相互替代。其他的影像学检查更有意义，比如已经提到的PER/CT，X线平片检查可以用来评价足部骨骼的损伤情况。

　　一般认为一旦进入缓解期，同侧病变复发的几率很小。但也有一些报道患侧疾病复发率相对较高。可能的原因是停止减压治疗后疾病并未完全进入缓解期。

　　延长减压时间并不是没有并发症发生的可能，包括双侧足的擦伤、骨量减少、二次血栓形成等。

　　其他非手术治疗措施

　　CDUK以及另一项研究发现二磷酸盐类对疾病转归无益处甚至会延长疾病病程。关于降钙素治疗的临床数据研究已经发表，但该药物已经在市场被收回。糖皮质激素以及非甾体类消炎药可以阻断RANKL/OPG信号通路，但对本病的效果还需进一步研究。而且使用非甾体类消炎药会增加肾功能损害的危险。重组甲状旁腺激素的随机临床实验已经在进行中，到目前为止，研究结论还未揭晓。

　　活跃期手术治疗

　　活跃期手术治疗可延长愈合时间或者引发二次感染。患者是否进行手术治疗还有待于进一步研究。目前流行的德国-奥地利共识一致认为：（1）足部畸形但是可以承受身体重量不适于手术（2）对于关节脱位或稳定性较差者可以考虑手术治疗

　　ADA的共识则更为慎重：关节骨折或者脱位应行手术治疗、急性神经病变性骨折的初期治疗应与其他类型骨折治疗方法相同。如果关节脱位不能重建，应尽早考虑截肢。

　　非活跃期手术治疗

　　一旦进入缓解期，为尽快回复站立行走功能、减少二次溃疡的发生，应尽快实行包括关节固定融合术等重建手术。

　　并发生的治疗

　　除了存在截肢的风险之外，夏科氏足综合征最大的风险就是活跃期病程较长影响生活质量，会增加焦虑以及抑郁的发生风险。

　　长期治疗措施

　　双侧足部病变发生风险约为20-25%。另外约10-15%夏科氏足病人会出现对侧病变。夏科氏足综合征患者应进行长期的特殊监护，包括定期足病学知识学习、以及如何最大可能的减少溃疡的发生。经过随访8年，夏科氏足综合征总死亡率约为29%。另一项对117例患者进行随访5年，总死亡率约为40%,平均减少寿命为14年。而夏科氏足引起大血管病变是死亡的主要原因。

　　6.预防

　　目前对于如何预防夏科氏足综合征仍无较好意见。对于高危患者，一旦出现类似夏科氏足综合征症状，应立即考虑到本病的可能性并尽早诊断治疗。