股骨颈螺钉手术技巧：进钉点瞄准小转子上缘

　　根据骨折类型及外科医生喜好，可供选取的植入物种类繁多，如：空心髋螺钉、股骨近端抗旋钉、Gamma钉、动力髋螺钉以及经皮加压钢板，效果均尚可。

　　最常见机械性失败的原因是穿股骨颈、头螺钉的断钉，最常见的断钉原因是植入方式的错误。生物力学研究指出股骨头正位片拉力螺钉植入股骨颈下半部分可减小尖顶距。

　　拉力螺钉置入手术成功的关键在于通过导丝引导使髋螺钉植入股骨颈的一个确切的位置。多项技术对导丝引导置入确切位置有进行了报导；不过，因为缺乏精确性和可重复性，至今还没有一项技术得到大家的公认。因为没有一个固定的标志性部位，大多数外科医生依靠术中判断和影像学证据来置入螺钉。

　　Schultz和Schreiber报导了通过小转子作为标志性部位进行髋部骨折螺钉置入的技术，临床实践中，许多临床医生发现依靠小转子作为置入螺钉标志部位可以使得拉力螺钉置入一个理想的部位。不过，并没有大量的临床研究证实小转子作为标志部位使得拉力螺钉置入具有多么高的准确性。

　　近期，吉林大学第二医院秦彦国教授团队关于此项研究的文章发表在Orthopedics.上，目的是寻找正位片下拉力螺钉是否可置入的确切部位，同时使用图片存档和通信系统软件来判定小转子是否可以作为髋部骨折后拉力螺钉置入的标志性部位。

　　通过医院图片存档和通信系统数据库选取2010年6月至2013年6月的相关影像学资料，纳入研究的病例有25例男性和25例女性，平均年龄40.94岁（18-70岁）。研究人员测量平片中双侧股骨近端及双侧闭孔对称拍摄的标准平片（双腿完全伸直，趾内转15o），将术前平片及显示有其他髋关节病变的患者予以排除。

　　工具测量股骨颈髓管内径最窄的部分（双侧骨皮质部分排除），然后将其分为四部分（2D1=D2=D3=2D4;图1），研究人员将股骨颈最窄处次远端部分（D3区，图1）定义为股骨颈的安全区。

　　这一定义与Herman所给的定义一致，同时也指出拉力螺钉需置入安全区。股骨干轴上两中点（A点和B点）将其分为两部分，延长线过大小转子中间。股骨平片过B点处股骨横径长度（FG线）也需测量。分别过小转子上尖、尖、小尖做与股骨干轴的垂线。

　　图1，股骨近端测量方式

　　根据图1，股骨干轴线上Cobb角AB线已经做出，起于股骨近端外侧皮质点C点的CE线代表拉力螺钉的位置。研究人员计算了拉力螺钉置入安全区的比例，同时对股骨直径的差异、直径相关数据及螺钉打入做了研究。

　　股骨颈下小转子外侧皮质拉力螺钉置入角度使用125°和130°的Cobb角，接近亚洲人种的颈干角。评估拉力螺钉是否能准确打到安全区域。Cobb角为125°时，小转子上点、前点及下点入路进入安全区域的准确性分别为78%、39%和0%；而Cobb角为130°时，小转子上点、前点及下点入路进入安全区域的准确性分别为31%、74%和6%。

　　125°和130度的Cobb角由小转子下点入路进入时，断钉率分别为95%和71%。研究人员同时发现Cobb角125°时拉力螺钉上点入路较佳，Cobb角130°时拉力螺钉前点入路较佳。拉力螺钉小转子下点入路断钉率较高，尽量避免。

　　最终，研究人员认为，以小转子作为置入螺钉的参照点有较高的精确性及安全性，建议使用小转子上点和前点是拉力螺钉置入的较为可靠的入钉点，尽量避免下点入钉。