骨科手术围术期并发症的预防及其处理

　　1、出血

　　骨组织血运丰富，尤其是骨断面，手术时骨髓腔渗血不易控制。如果手术时间较长（如复杂的矫形手术）或者创面较大的手术，更容易会引起大量失血。如，全髋关节置换术失血量一般为为500~3000ml;骶骨、脊柱肿瘤切除术，骨盆切除术和同种异体骨移植术等，有时达7000~8000ml，甚至10000ml。

　　四肢手术虽可在止血带下进行，但放松止血带时，因局部血管扩张，出血量也不可低估。影响术中出血量的因素，除与手术部位有关外，还与手术操作及麻醉管理有关:操作不熟练，病人体动或麻醉期间任何原因引起的血压升高，均可使出血量加大成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重度损伤可达4000ml上肢、小腿骨折的失血量多在500-800ml，重度损伤可达2000ml。一般说来，术中根据纱布及吸引瓶内出血量估计较容易，而院前创伤性骨折出血，则失血量估计较难。因此，应结合病人的临床表现及体格检查，对出血量做出准确地判断股骨闭合性骨折失血量约1500~2000ml，肋骨骨折(每根)约150ml。

　　此外，需注意容量补充的速率，失血后应及时输血输液，避免低血容量。容量的补充越被延迟，其所需补充的容量就大于损失量，否则难以维持血流动力学的稳定，需要注意维持血流动力学的稳定是治疗的基础。失血后，不仅血液丢失，还有功能性细胞外液的缺失。因此，当失血量大于总血容量15%时，不仅要补充已丧失的血容量及生理需要量，还需补充功能性细胞外液。

　　2、栓塞

　　大致分为脂肪栓塞、深静脉血栓及肺栓塞。

　　脂肪栓塞是指骨骼或软组织中的脂肪，在局部损伤破裂后，脂肪细胞释出脂肪滴，侵入静脉血流，发生脏器和组织的栓塞，主要表现在肺或脑血管的栓塞。脂肪本身除引起肺血管内的机械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解产生的游离脂肪酸，后者对肺泡Ⅱ型细胞有较强的毒性，并释放血管活性物质，引起肺组织及毛细血管内膜的损害。

　　未及时进行骨固定以及骨髓腔过度扩大可导致围术期脂肪栓塞发病率增加和症状加重，多发生于创伤或骨折后3-72h，好发部位为脂肪含量丰富的长骨骨折，所有长骨骨折的患者都会产生不同程度的肺功能障碍，但临床上出现明显脂肪栓塞症状者仅占10%~15%，表现为低氧血症、心动过速、意识改变以及在结膜、腋下、上胸部有出血点。

　　当患者出现不明原因的胸痛、胸闷、呼吸困难、气促及心动过速、低氧血症或神志障碍、嗜睡、昏迷，应立即查找有无皮下或眼结膜点状出血。及早发现栓塞征象，充分供氧和控制输液量。大剂量激素在严重创伤后短期应用可减轻脂肪栓塞的临床症状，但大多数患者要适当的输液，充分的通气以避免低氧血症，其预后通常都很好。

　　3、骨粘合剂并发症

　　骨粘合剂(俗称骨水泥)在人工关节置换术中填入骨髓腔的骨小梁间隙中，使之与人工假体镶嵌，负重面积增加，负重能力增强，提高了人工关节的稳定性，降低关节松动率，并促使病人术后早期活动。因此，对人工关节置换的推广应用起到了重大作用。

　　骨水泥应用在人工关节置换中已有50余年历史。多年的临床应用已证明骨水泥固定人工关节的疗效确切，但在应用的过程中逐渐注意到一些公认的并发症，统称之为骨水泥植入综合征，包括低血压、低氧血症、心肺功能障碍、甚至心博骤停、猝死等。填充骨粘合剂后可以立即发生严重的低血压，导致心跳骤停甚至死亡。

　　原因可能为：(1)骨水泥引起的直接血管扩张和/或抑制心肌;(2)加压使空气、脂肪、骨髓进入静脉系统导致肺栓塞的结果。

　　急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺素，应用骨水泥之前应该维持合适的有效循环血容量，可用多巴胺预防血压降低。一般低血压容易恢复在插入水泥股骨假体之后立即可见低氧血症，可持续至手术后4-5天，诊断前需要排除特殊原因如下侧肺肺不张、换气不足、或液体过量。髋关节手术后缺氧一般也要持续几天，这是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用。

　　术后处理包括给氧、监测脉搏氧饱和度、慎用镇静剂、避免换气不足或气道阻塞、合适的液体处理和使用利尿剂。

　　4、止血带综合征

　　止血带用于上下肢手术能减少出血，保持术野清晰，但止血带可带来一系列问题。

　　首先，止血带会引起生理功能改变，如对神经系统的影响，使用30分钟躯体感觉诱发电位消失和神经传导中断，使用超过60分钟引起止血带疼痛和高血压使用超过2小时可引起术后神经麻痹在止血带下方可能发生皮肤末梢神经损伤。对肌肉的影响表现为，使用8分钟内逐渐出现细胞内低氧，细胞内肌酸水平降低和进行性细胞内酸中毒，使用2小时后毛细血管壁通透性增加和肢体温度进行性降低，除此以外，还会出现全身效应，体循环和肺循环动脉压升高，但如仅单侧肢体使用止血带，则二者改变不明显。

　　止血带麻痹发生原因与止血带压力过大或充气时间过长有关，若神经干长时间受挤压，并造成缺血、缺氧，即可发生经干麻痹性损伤。处理的关键在于预防，掌握正确使用止血带的规则，气囊充气压力上肢高于收缩压30-50mmHg，时间不超过1h;下肢高于收缩压50-70mmHg，时间为1.5h。若需继续使用，放气5-15min后再次充气。

　　止血带疼痛发生的原因与止血带麻痹相同，都可能与肌肉、血管、神经受压及细胞缺氧有关。在麻醉作用不够完善时，表现尤为明显。病人出现难以忍受的肢体疼痛，会烦躁不安，伸直出现血压升高，使用镇痛药或加深麻醉都难以缓解，放松止血带是最为有效的措施。在必须继续使用止血带时，可考虑应用血管扩张药使其缓解。

　　止血带休克多发生在止血带放松后，因为血流动力学的急剧改变及循环失代偿，表现为局部酸性代谢产物及乳酸堆积。处理方法为严格限制止血带充气压力及时间，松止血带期间，适当加快输血补液速度，以增加病人血容量；双下肢同时使用止血带，应分别放开，不可同时放松。若出现休克、酸中毒，则需对症处理。