骨质疏松性椎体骨折不愈合 (Kummel 病) 的处理

　　苏州大学附属第一医院的杨惠林教授等人近期在Spine杂志的中国脊柱专刊上就骨质疏松性椎体骨折不愈合的处理进行了系统的回顾，现将内容介绍如下。

　　骨质疏松性椎体骨折不愈合由Kummel等人在1895年首先介绍，并以Kummel的名字命名。其典型特征是轻微脊柱外伤，伤后数周至数月无症状，再往后出现症状，及持续进展的后凸畸形。目前临床上有很多专用名词用于特异性的诊断该疾病，大部分均和脊柱椎体内的真空征相关。

　　骨质疏松性椎体骨折（OVF）不愈合的影像学表现和诊断

　　目前临床上诊断OVF骨折不愈合的标准仍有较多争议。OVF骨折不愈合的发展分为三个阶段：1.椎体完整或仅有轻微骨折压缩；2.在人体持续运动过程中，椎体塌陷，形成裂隙；3.椎体要锁，后壁突出，压迫脊髓，导致腰背部疼痛或者下肢瘫痪。

　　Maldague等人在1978年首先介绍OVF不愈合，其典型特征是影像学上在椎体内有一横行的气体密度裂隙。随着影像学技术的进步，目前对OVF骨折不愈合的诊断已经得到很大的改进。文献报道，X片，CT，MRI等诊断椎体裂隙征的准确性分别为14%，64%，96%。OVF骨折不愈合的典型特征是在MRI上压缩椎体T2相上线性高密度，在增强MRI上可见椎体内未增强的裂隙区域。

　　有研究认为，椎体骨折不愈合的原因是椎体骨折后裂隙内真空区域有气体填充，而后气体填充被液体填充替代，导致在MRI上出现特征性的T2相高信号影。病理学检查报告证实，椎体裂隙内填充物以浆液性渗出和坏死的肉芽组织为主。

　　Toyone发现，新鲜的椎体压缩骨折很少出现裂隙征，而骨折不愈合椎体及骨折后持续活动的患者容易出现椎体裂隙征。Lane等人在椎体成形术中发现，MRI诊断椎体内裂隙征的假阳性率可以高达30%左右。

　　Tsujio等人的研究发现，保守治疗OVF后6月出现骨折不愈合的概率是13.5%，和椎体骨折不愈合相关的危险因素包括：胸腰段脊柱骨折，脊柱中柱骨折，骨折椎体在MRIT2相上高信号或者弥散的低信号。

　　椎体骨折不愈合的处理

　　开放手术

　　OVF不愈合的治疗目标是缓解腰背部疼痛，预防骨折不愈合椎体进一步塌陷，纠正和预防脊柱后凸畸形。OVF骨折不愈合在临床中通常很少得到及时和正确地诊断。这类患者对传统的保守治疗方案，如卧床休息，服用止痛药物及佩戴支具等反应性较差。既往采取开放手术以解决上述问题。

　　但是一个比较棘手的问题是，骨质疏松的患者脊柱螺钉的把持力较差，因而脊柱骨折较难愈合。同时，有些老年患者合并较多的内科疾病，不适合进行开放手术。因此，临床上无神经症状的椎体骨折不愈合患者仍是开放手术治疗的相对禁忌症。其他微创的治疗方案目前仍需要进一步的讨论。

　　椎体成形术

　　椎体成形术治疗OVF骨折不愈合方面的效果令人满意。但也有一些研究发现，对椎体骨折不愈合的患者行椎体成形术治疗后，患者疼痛缓解和日常功能恢复方面较无骨折不愈合的椎体成形术患者更差，并且在术后持续随访时，脊柱的后凸畸形和高度均有所丢失。Garfin等人认为上述情况可能和椎体成形术时骨折不愈合椎体裂隙部位支撑不足有关。

　　另一个和骨折不愈合相关的椎体成形术并发症是骨水泥的高漏出率。文献报道椎体骨折不愈合患者行椎体成形术的骨水泥漏出率在50%以上，最高的可达75%，其中以椎间盘内的漏出为主，致命性的漏出，如椎体周围静脉丛，硬膜，椎间孔等得比例也不低。造成OVF骨折不愈合患者高骨水泥渗出率的原因可能是椎体内的裂隙和骨水泥注入时的低粘稠度。

　　椎体后凸成形术

　　Lane等人发现，在椎体成形术中，骨折不愈合椎体得到充分填充的患者术后的疼痛缓解更明显，这可能和骨水泥填充充分得到更好的椎体稳定性相关。据此理论，椎体后凸成形术在治疗OVF骨折不愈合方面较单纯的椎体成形术有更多地理论优势。通过在骨折椎体节段内创造空腔，可以更好的回复椎体高度和预防骨水泥渗漏。

　　Wang等人报道27例椎体骨折不愈合患者行后凸成形术治疗效果良好。Yang等人报道21例Kummell病患者行后凸成形术后，在随访终点时仍能维持满意的椎体高度复位。目前临床大部分文献均支持，采用椎体后凸成形术治疗OVF骨折不愈合是一项有效，可行的技术方案；同时研究还发现，对这类患者，采用球囊扩张可以将椎体骨水泥渗漏率降低至较低的水平。

　　但和无骨折不愈合的患者相比，骨水泥渗出仍处于较高水平，因此有学者建议，这类患者在术前应当进行仔细的CT评估，以了解骨折不愈合的椎体裂隙处于何处，其与椎体后壁的关系等，以便在术中有计划的减少骨水泥渗漏所可能造成的严重并发症几率。

　　目前有较多文献报道介绍了预防骨水泥渗漏的手术技巧。最为重要的一点仍是，在骨水泥粘稠度较高时进行注射。何时是粘稠度最好的时间点，一般推荐在搅拌的盘子内骨水泥无流动，类似面团，捏骨水泥时不沾手，从注射器内缓慢推出时，骨水泥可以连续不断裂。达到面团器的骨水泥材料可以填塞大部分的椎体周围静脉。

　　要预防不同方向的渗出有不同的方法。如，预防椎体前壁的骨水泥渗出，可按两步法进行注射，第一步，可使用面团中，晚期的骨水泥进行注射，以阻塞前侧的椎体裂隙；第二部，使用面团早期，或粘稠期的骨水泥进行注射，以达到充分的填充。对椎体后壁有破损的患者，在注射骨水泥时进行持续的透视，观察到骨水泥接近椎体后缘的1/4。

　　若椎体外侧壁有破损，先采用球囊进行扩张，取出球囊，注入粘稠期的骨水泥，再伸入球囊进行扩张以填充椎体边缘。还有一点需要注意的是，椎体骨折不愈合的患者通常压缩都比较严重，采用球囊过度扩张骨折椎体可以导致原先的缺损区域反而增加，因此对这类患者，球囊扩张需适度。

　　总结

　　OVF骨折不愈合的具体机制目前仍不清楚。OVF骨折不愈合采取传统的治疗方案进行治疗时效果较差，需要外科手术介入。目前可供选择的治疗方案中，椎体后凸成形术是疗效最佳的一种，该方法简单，安全，有效，可以作为治疗Kummel病的首选方案。