关节造影术在小儿骨科的应用

　　关节造影术就可以帮助手术医生清楚显示关节内结构，对了解关节内损伤情况和术中选择正确的手术方案非常有用，从而明显改善患者的临床预后。

　　关节造影术不仅操作简单、微创和安全，而且术后很少发生并发症，在儿童膝关节、肘关节和髋关节疾病的诊疗过程中的作用尤为重要。Nowicki医生等总结了关节造影术在小儿骨科的适应症、技巧和注意事项，文章最近发表在JournalOftheAmericanAcademyOrthopaedicsSurgeons上。

　　总论

　　在CT和MRI出现前，关节造影术主要用于辅助X线平片诊断关节损伤。虽然这些先进的影像学技术已经几乎取代了关节造影术在关节损伤方面的诊断地位，但是后者在手术室中协助诊断已麻醉患者关节损伤情况和选择合适的治疗方案的作用仍然是非常重要的。

　　关节造影术尤其适合用于小儿骨科患者，它可清晰地显示关节内结构，有助于手术医生判断关节内损伤情况，并选择合适的治疗方案。而常规X线检查由于受到儿童关节周围软骨的影响而无法了解到关节内结构。而且关节造影术的优势还在于价格低廉、快速、安全和微创。

　　造影剂

　　目前，关节造影术可选择的造影剂种类较多。与高渗离子型造影剂相比，低渗非离子型造影剂使用得更多，因为后者的可耐受性更好、并发症更少。最常用的低渗非离子型造影剂有碘帕醇（iopamidol）和碘海醇（iohexol）。作者倾向于使用200或300mg/mL的碘帕醇。

　　研究指出儿科患者接受增强CT检查时，所注射的造影剂剂量超过2mg/kg。而关节造影术中造影剂剂量与关节腔大小相关，比增强CT所需的剂量少。当患者多个关节需要进行造影时，作者建议总剂量不超过2mg/kg。

　　关节内注射碘造影剂的禁忌症与静脉内造影剂的相同，包括造影剂过敏和肾功能损伤。由于关节造影术的注射剂量小，体内吸收少，所以术后不良反应少。

　　目前，仍没有标准的预防性治疗方案，但是与静脉注射的预防性处理相似。如果患者有造影剂过敏史，可预防性注射类固醇。当患者患有肾功能不全，不良反应的严重程度就取决于造影剂剂量和肾功能损伤程度。如果患者必须使用造影剂，则应用生理盐水稀释至最低浓度。当患者患有急性肾功能不全时，最明智的做法应该是患者先恢复或改善肾功能后再行关节造影。

　　原则和误区

　　作者使用带有50-60ml注射器的18号腰椎穿刺针，然后用一根长静脉注射管连接注射器与穿刺针，保证术中可以重新定位针头。另外，作者建议造影剂和生理盐水以1:1比例配制为宜。

　　穿刺过程中内针要固定在穿刺针内，防止组织团块进入无菌的关节腔内或堵塞穿刺针。首先根据解剖标志选择正确的穿刺点和穿刺方向，但是有时候解剖标志与正常位置稍有偏移，尤其是儿童患者。这时候就要通过透视和注射回抽生理盐水来判断针头是否已成功进入关节腔内。

　　关节造影术很少发生并发症，文献报导的并发症大多与双重对比造影技术有关。Lamdan等发现向关节腔内注射气体后容易发生气体栓塞，导致死亡。因此，在向关节腔或软组织内注射造影剂前，必须排空管内空气。