“骨骼化血管手术法”提高儿童晚期神经母细胞瘤的手术切除率

　　“骨骼化血管手术法”提高儿童晚期神经母细胞瘤的手术切除率

　　神经母细胞瘤是儿童最常见的恶性实体瘤之一，手术是主要的治疗方法。Ⅲ、Ⅳ期肿瘤风险高，常常包裹、侵犯腹腔重要血管，加之儿童腹腔空间小，手术操作困难，常使医生、家属放弃治疗，或仅实施简单的探查，或肿瘤组织活检，或因不能一期切除肿瘤而告失败，或再行第2、3次手术。而手术切除彻底与否直接影响术后生存率。近年来，出现了一种新的手术方法，使腹膜后重要血管的解剖程度达到骨骼化，从而显著提高神经母细胞瘤一期手术切除率，疗效较好，无围手术期死亡及近期并发症。

　　手术方法

　　全部病例均经手术治疗。麻醉后建立上肢大静脉输液通道，桡动脉有创血压监测，体温、心电图、心率、血压监测，以便随时判断出血量及可能的儿茶酚氨释放所致的血压波动，及时对症处理，保证手术的平稳进行。

　　患儿腰部垫高，取经腹脐上偏肿瘤侧横切口，探查是否有腹水、肝脏转移等。切开患侧的侧腹膜，将结肠游离翻向对侧；原发灶位于右侧者将十二指肠游离，并牵开，增加显露；原发灶位于左侧者将Treitz韧带游离，游离脾脏、胰腺，使之向上向内牵开，增加显露。首先游离相对较为容易分离的肿瘤外侧，然后自远离肿瘤组织的髂血管开始，切开后腹膜及血管鞘，紧贴血管外膜解剖，使“血管骨骼化”。通常需要将髂动静脉分别游离开来；逐渐向上解剖下腔静脉、右肾静脉、左肾静脉，至肝后下腔静脉；解剖腹主动脉、肠系膜下动脉、双肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔干各分支等血管，达膈下腹主动脉，在腹腔重要血管骨骼化过程中结扎受累的腰动脉。

　　主要血管游离时，分节段预置血管阻断带，目的是牵引显露及便于控制出血。与肿瘤组织相关的滋养血管分支多来自于相邻的大血管，从相应大血管根部切断结扎全部滋养血管，肿瘤常有质脆的假包膜，注意保持其完整性，以防止瘤组织外溢。如果肿瘤体积巨大或肿瘤组织在血管之间生长并包裹血管，形成与大血管网格的广泛交错分布状态，则需因势利导，分块切除肿瘤，同时使血管骨骼化。与膈肌、腹膜后腰背部肌肉、肝脏等粘连紧密，界限不甚清楚的肿瘤组织切除后，创面以氩气刀烧灼，并用蒸馏水浸泡瘤床以消灭可能残存的瘤细胞。瘤床边缘放置钛夹以便于可能需要的放疗定位。将肉眼可见的所有肿瘤组织连同下腔静脉、腹主动脉、肾动静脉等周围肿大的淋巴结、脂肪组织等全部清除。

　　讨论

　　一、神经母细胞瘤原发灶完全切除的意义

　　手术切除肿瘤原发灶是儿童神经母细胞瘤综合治疗的一个非常重要的组成部分，国内外文献报道完全切除肿瘤对预防复发及提高存活率具有重要的意义。国内外报道表明，根治性手术切除后患儿的生存率超过非根治性切除者，而后者又超过单纯行肿瘤活检者。LaQuagliall等对141例Ⅳ期神经母细胞瘤患儿研究发现，经手术彻底切除肿瘤者生存率达50％，而肿瘤组织未完全切除者生存率仅达11％。Castel等报道Ⅳ期神经母细胞瘤原发灶的完整切除与局部疾病的控制以及整体存活率有明确相关性，因此提出手术完整切除肿瘤作为年龄大于l岁的患儿的治疗原则之一。局部原发肿瘤完整切除者，可以减轻术后化疗等辅助治疗的强度。从而减轻机体对上述疗法的毒性反应。由于进展型神经母细胞瘤的特点，完全切除具有很大难度，近期国内外文献报道，Ⅲ期、Ⅳ期神经母细胞瘤手术完全切除率为53％～73％，手术并发症为29％。

　　二、血管骨骼化的概念及可行性分析

　　神经母细胞瘤手术治疗的重要经验之一“血管骨骼化”，即在尽可能保证肿瘤假包膜完整的前提下，自未被肿瘤组织累及的髂血管开始，沿血管外膜与血管鞘之间层面进行分离，切除其周围所有肿瘤组织、连同受累淋巴结及纤维结蒂组织，甚至受累的同侧肾脏，直至肝后下腔静脉及膈下腹主动脉，最终瘤床仅留“骨骼样”血管。血管骨骼化后能够显著提高肿瘤完整切除率，同时也具有极大的风险，需要有坚实的血管外科手术基本功及处理血管损伤的技术。根据血管分布“网络化”对肿瘤分块切除在一定程度上减轻了手术的风险性。

　　术前系统化疗是提高手术完整切除率，实现血管骨骼化的重要保证。肿瘤血管的形成与恶性实体瘤的发生、发展、转移及预后有相当密切的关系，化疗药物可能通过细胞毒作用直接杀伤处于不同增殖期的肿瘤血管内皮细胞，从而损伤血管壁，使瘤组织内部呈现出血管坏死，肿瘤细胞缺乏滋养的微血管而发生坏死。多种药物联合应用强烈化疗，通过周期特异性及非特异性化疗药物联合应用，既能作用于增殖期肿瘤细胞又能作用于静止期肿瘤细胞，杀伤的肿瘤细胞渗出增加，导致组织内压增加，使瘤体内微血管陷闭，而且通过释放各种促凝物质引发局部血栓，导致微血管栓塞萎缩，形成大片无血管区，进一步促进瘤细胞坏死、钙化等。我们的临床资料显示，经系统化疗，约80％的患儿对化疗有效，20％效果不显著，与文献报道的Ⅳ期神经母细胞瘤患儿40％对化疗完全反应，30％部分反应，30％不反应的结果接近。可见，化疗后肿瘤细胞呈现出不同程度分化及向预后好的组织类型转变的特点，化疗前后CT、MRI、超声等影像学资料比较、结合术中观察，证实化疗后肿瘤呈立体性缩小，肿瘤与周围组织界限逐渐清晰，与腹膜后重要血管之间出现间隙，为下一步完全手术切除原发灶打下了良好的基础。

　　研究发现，神经母细胞瘤很少侵及血管中膜，只侵及血管外膜。据此特点，提出神经母细胞瘤根治性切除的方法，即解剖分离受侵的血管，将肿瘤连同受侵的血管外膜一并切除，并将该术式称为血管型外科。研究发现，一般情况下肿瘤组织虽然外观上呈现出明显的大血管浸润，但多数患儿的大血管鞘与血管外膜之间尚存在较清楚的界限，尤其是下腔静脉、腹主动脉主干外膜不会广泛受侵，只要沿血管鞘紧贴血管外膜，通过锐性及钝性方法容易使血管外膜与鞘分离。

　　三、骨骼化血管的方法手术解剖血管

　　全部病例均从髂动脉和髂静脉开始，因为该血管离肿瘤远，未被肿瘤包裹，易于解剖游离，从肿瘤原发灶远端向近端依次处理切除肿瘤组织，避免遗漏任何肿瘤组织，这是关键点之一。

　　我们曾试图沿肿瘤边界游离血管，使之骨骼化，由于血管位置深，且常有淋巴结肿大及周围组织肿胀，使血管游离很困难。经髂血管解剖可以依次将腹膜后所有重要血管一一显露、保护，对与肿瘤关系紧密，切除后不构成并发症者则予切断结扎。同时可注意到肿瘤推挤使血管位置发生的病理变化，降低了手术的盲目性，避免误伤血管。少数情况下肿瘤与重要血管浸润严重，则要视具体情况进行处理。鉴于肿瘤组织沿腹膜后重要血管之间广泛而紧密分布的特点，为增加手术切除率并降低血管破损风险，进一步在“血管骨骼化”的基础上提出血管区域“网格化”的概念，即下腔静脉、腹主动脉、肾血管、髂血管可视为一个网格，位于此血管网络内的肿瘤组织块可在该部位血管骨骼化后成块切除，类似的血管网络还包括膈下腹腔干(胃左、肝总、脾动脉等)区域，以及肠系膜上血管区域、肠系膜下血管区域、髂血管区域等。按照血管网络依次使该网络内的血管骨骼化，并依次切除各个网络内可能存在的肿瘤及肿大的淋巴结、纤维结缔组织等，达到化整为零，最终完全切除肿瘤组织的目的。对于肿瘤包裹紧密，血管重要而相对细小，血管鞘与外膜之间隙本来就不太显著者，可以利用超声刀帮助，打碎并吸除血管周围瘤组织，保留血管的完整性不受损伤。

　　需要强调的是神经母细胞瘤手术治疗的关键实质上是腹膜后重要血管的解剖，具有相当大的风险，加上瘤组织血运丰富，创面渗血多，儿童血容量相对成人储备及代偿能力低，需要有坚实的血管外科手术基本功及正确处理血管损伤的技术，要求尽可能缩短手术时间、避免术中大出血。我们的体会，术前系统化疗，术中仔细解剖，血管处理方法得当，一期彻底切除Ⅲ期、Ⅳ期神经母细胞瘤是可以实现的。

　　（实习编辑：刘佩仪）