成人股骨头缺血性坏死保留股骨头手术方法

　　股骨头坏死的治疗仍是骨科临床的重大难题。发病率高和致残率高，早期诊断在基层医院有一定困难，待患者有明显症状，就诊时多已经发展到中期或晚期。目前对成人股骨头缺血性坏死的治疗主要分三大类，即非手术治疗、保留股骨头手术和人工髋关节置换手术。

　　保留股骨头手术是减缓或阻止股骨头病变进展，防止塌陷的一种补救措施。主要针对中期病人，另外，部分Ⅲ期，塌陷少的病人也有保留股骨头手术的适应症。

　　保留股骨头手术的基本术式有：1、股骨头减压＋死骨清除＋坏死区植入物；2、旋转截骨。

　　一、股骨头减压＋死骨清除＋坏死区植入物；

　　1、股骨头减压目前国际上通用三个途径：

　　（1）骨隧道减压技术（thePhemistertechnique）：经大粗隆外侧钻孔，通过股骨头颈部形成的骨隧道达坏死区，起到减压目的。包括：小直径多针钻孔和环钻（直径8~10mm）减压＋植物。

　　（2）灯泡技术（light-bulbtechnique）：在股骨头基底部下，股骨颈前方开窗，达坏死区，去除坏死骨，松质骨或皮质骨植入病灶的技术。

　　（3）天窗技术（trapdoortechnique）：在股骨头坏死骨、关节软骨塌陷部直接开“天窗”，显露病灶，并给与清理，植入松质骨和皮质骨技术。

　　2、死骨清除：坏死骨被彻底清除，坏死边缘的活骨要有渗血。死骨清除技术要求高，是手术医生最难把握的环节。

　　3、坏死区植入物：填充坏死区，支撑将要塌陷或已塌陷的关节面

　　（1）自体或同种异体游离松质骨、皮质骨，如髂骨、腓骨等；

　　（2）钽棒、骨水泥、弹力笼植入等；

　　（3）自体带血管蒂骨移植，如带血管腓骨、大转子骨瓣、髂骨瓣移植术等；

　　（4）自体干细胞移植术：为生物增强技术，是所有保留股骨头手术的附属品。骨形态蛋白、自体干细胞培养移植(MSCs)是目前最常用的，它促进骨愈合、增加保髋手术成功率。但是，含有各种生长因子和MSCs植入股骨头最适当的载体至今还没有被标准化。也就是说，我们已经有了种子和肥料，股骨头内最适合的沃土还有待研究。

　　通过不同的减压途径，采用不同的坏死区清理方法，植入有活力的或无活力的支撑物，出现了许多手术组合方式。这些手术组合方式和结果差异很大，与许多因素有关。各种保留股骨头的手术方式的应用都有局限性，手术难易程度差别大，手术效果与并发症也各异。因此，选择合适的保留股骨头手术技术，对病人至关重要。股骨头中到重度塌陷的病例不适合保留股骨头手术。

　　二、旋转截骨：

　　截骨后通过旋转，将股骨头坏死区从髋臼外上缘的负重区转移。通常有两种截骨方式：粗隆间楔形截骨（屈曲、内翻、外翻）和经粗隆旋转截骨（前旋或后旋）。

　　旋转截骨是选择性，手术难度大，潜在的并发症很高，包括内固定失效、骨不连、截骨失败再行全髋关节置换难度大等。目前国内很少开展。

　　（实习编辑：刘佩仪）