脊柱侧弯治疗新进展

 

　　1．支具治疗

 

　　支具治疗是手术干预前治疗脊柱侧弯最重要的方式，也是早期和程度较轻患者的最佳选择。既往的保守治疗形式多样，但经允分论证而确实有效的方法为支具治疗。

 

　　目前在应用支具类型方面仍存在争论。Milwaukee支具是连接颈-胸-腰-骶的矫形装置（CTLSO），为早期非手术治疗脊柱侧凸的基本装置。近20年来，不少学者推荐对脊柱侧凸弯曲中心在T8或T8以下的患者使用一种腋下型连接胸-腰-骶的矫形装置（TLSO）。这样以Boston为代表的支具系统被广泛应用。另外有研究表明在采用正确佩带方式的前提下，这两种支具对侧凸的矫正都会取得满意的效果。Allington等和Green在对支具佩带时间的研究中发现，每天佩带16-18h与大多数习惯每天佩带22-23h的效果基本相同。但Rowe等报道每天佩带23h支具疗效要好于每天佩带8h或16h。

 

　　大多数学者认为支具对脊柱侧凸的矫正具有一定的效果，可改变脊柱侧凸的自然发展历史。支具疗法主要应用在脊柱侧凸的角度超过20°、进展5°并且骨骼未发育成熟的患者。支具治疗效果的显著与否主要决定于能否坚持长期正确佩带。佩带支具6周后，需摄X线平片观察治疗效果，以后每6个月进行一次随访，直到骨骼成熟。虽然佩带支具的持续时间主要决定于患者的年龄、侧凸的角度、位置、骨骼成熟程度以及其它因素，但是大多数情况下，佩带支具时间一般为18-36个月，在这一期间，患者可参加包括体育运动在内的各种活动。不少研究结果证实应用支具疗法后，有75％的患者可取得满意的疗效。

 

 

　　2．手术治疗

 

　　近40年来，从过去的单纯后路融合术加石膏固定，到当今的前路、后路手术、截骨矫形和各种内固定器械的选择性应用，脊柱侧弯的手术治疗取得了突破性的进展。

 

　　2.1后路矫正融合术

 

　　后路矫正融合术是最常用的脊柱侧凸矫正方法。后路手术的主要目的是获得脊柱的稳定和平衡。确定侧凸的类型以及融合节段是关键。一般来说侧凸持续进展，侧凸度数超过50°者需行手术治疗。手术的原则主要基于冠状面和矢状面的畸形。对于40-°50°到底是采用手术治疗还是保守疗法，目前还存在争论。Hopf认为积极的手术治疗对于防止侧凸的进展，矫正冠状面和矢状面的畸形有重要意义。

 

　　自20世纪具有里程碑意义的Harrington矫形系统出现以来，融合内固定技术经历了数代的更新和改进，矫形效果得到显著提升。以CD技术为代表的第三代三维矫形内固定治疗具有较好的冠状面和矢状面矫形效果，在旋转畸形矫正方面也明显好于以前的二维矫形系统，尤其是顶椎去旋转等新技术的应用，使去旋转畸形作用得到更好的发挥。目前，以椎弓根螺钉为代表的第三代矫形内固定系统在临床应用越来越广泛。自Suk等首次报道全钉系统与全钩系统治疗AIS的对比研究结果以来，一系列类似研究显示全钉系统在矫形效果的维持、肺功能改善、手术时间和失血量等方面均存在优势。在重度侧弯的矫形方面，椎弓根螺钉也展示出独到之处。Di-Silvestre等报道52例重度AIS(Cobb角>80°)患者手术治疗的长期随访(最短4.5年，平均6.7年)结果，单纯后路一期手术采用全钉系统和钉钩混合系统的疗效比较显示，全钉系统在畸形矫正、脊柱整体平衡、术后角度丢失、

 

　　患者满意度和翻修比例上均显示出较好疗效。椎弓根螺钉之所以具有良好的矫形效果，主要是因为脊柱三柱固定可提供较强大的矫形力。

 

　　2.2前路矫正融合术

 

　　前路手术治疗脊柱侧凸曾在临床应用很普遍。前路手术可以和后路手术联合应用来矫正比较僵硬的畸形，亦可单独使用来矫正畸形和植入前路内固定系统。联合应用前后路手术主要适用于：较大度数的结构性侧凸；矢状面的畸形较为严重；在年轻的患者，为了预防曲轴现象。

 

　　前路手术适用于脊柱侧凸度数不超过70°的患者。前路手术主要是切除椎间盘和前纵韧带，使脊柱具有很好的柔韧性和矫正效果。对合并有侧凸和后凸者，前路手术不但可以使弯度得到良好的矫正，且可增加支撑作用，预防畸形的进展。

 

　　前路方法可以采用标准的开胸手术或者胸腹联合手术。近年来有不少应用胸腔镜方法进行前路椎间盘切除以及融合的报道。胸腔镜方法需要特殊的设备和掌握专门的技术。这种方法的优点是切口小、恢复快和效果好。目前，对于一个有经验的外科医生来说，无论是采用胸腔镜还是开胸手术都可以达到切除椎间盘和前路融合的目的。

 

　　Lonner等经脊柱侧凸研究会(SRS)-22问卷对应用于AIS矫形的胸腔镜技术进行对比分析，电视辅助胸腔镜(VATS)技术和后路脊柱融合(PSF)技术(选取52例患者，均为LenkeI型AIS，随访2年)的矫形效果无统计学差异，在疼痛、功能和患者满意度等方面亦无明显差异，但在自我形象、精神健康和总分等方面，VATS组优于PSF组，考虑可能与VATS技术手术切口较小有关；手术本身相关参数比较显示，两种术式对于无后凸畸形、<70°的单胸弯患者各有优势，VATS组在患者满意度和并发症方面与PSF组相当，在减少出血、减少融合节段和保留活动度上具有一定优势，而PSF组在矫形率、缩短手术时间和改善肺功能方面占一定优势。

 

　　2.3重度脊柱畸形的治疗

 

　　重度脊柱侧凸畸形复杂严重，多合并有后凸畸形，畸形范围内的脊柱尤其是顶椎以及其上下部位往往由于存在半椎体、分节不良、畸形融合以及脊柱周围软组织挛缩等情况，给矫正带来了很大的困难，是临床治疗的难点。脊柱截骨术(spinalosteotomyfordeformity)最早用于强直性脊柱炎的后路截骨术，其截骨方法包括经小关节椎板截骨术和经椎弓根椎体V型截骨术，临床上已经获得良好的效果并有较多报道。但是对于僵硬的重度脊柱侧后凸患者，由于这两种方法截骨范围的限制，往往无法使畸形的脊柱得到满意的矫正。随着手术技术的提高和脊髓诱发电位监测的应用，经椎弓根椎体截骨术（pediclesubtractionosteotomy，PSO）和全椎体切除术（vertebralcolumnresection,VCR），逐渐发展成为治疗严重脊柱畸形的重要方法。但脊柱后路截骨术因出血量大、截骨断端移位、硬膜囊皱缩变形等原因，神经损伤发生率较高。

 

　　极重度脊柱侧凸尤其是侧凸超过120°的患者，其特点是侧凸僵硬，柔韧度小．常合并有严重的后凸畸形，胸腔严重变形，肺功能很差。有些脊柱侧弯虽然不是特别严重(100°以上)，但合并有心肺功能不全，特别是肺功能不全，治疗起来也特别棘手。如果一次手术进行矫形行剃刀背切除植骨融合，不仅矫形困难，手术难度和风险很大，而且矫形效果不佳，术后容易出现肺部感染和肺功能衰竭。目前对于严重脊柱侧弯合并肺功能不全的处理还没有很好的方法。比较常用的方法是先用头-盆环牵引矫正一部分脊柱侧弯和一部分胸椎塌陷，并鼓励病人进行呼吸功能的锻炼。这样症状可以得到改善，然后再进行前路的松解或者是后路的矫正。国内马华松等采用分期手术治疗的方法，是先通过一次小切口撑开手术，先将重度脊柱侧凸变成中度脊柱侧凸．不切除剃刀背，不作融合，二期再进行矫形固定、剃刀背切除植骨融合，虽然增加了手术次数，但是明显提高了手术的安全性和侧后凸的矫正率，改善了病人的肺功能。

 

　　2.4生长中儿童脊柱侧弯的治疗

 

　　早发型脊柱侧凸发病早，随着发育进行性加重。由于小儿脊柱生长潜能大，若不及时治疗可引起脊柱侧凸的进一步加重，甚至影响心肺等系统功能的发育。支具治疗周期长，疗效欠佳，长期佩戴还可导致患儿胸廓发育受限。如果过早进行手术干预，则会破坏脊柱的正常生长发育，造成脊柱发育不全、曲轴现象等。在过去几十年里，脊柱外科学者一直在努力探索早发型脊柱侧凸的理想的手术方法。国内外学者提出可延伸棍和短节段融合法用于治疗儿童脊柱侧弯，和Isola生长阀法等矫正侧弯不植骨方法相继出现，需每隔半年到1年再手术进行撑开延长。通过生长棒技术，脊柱畸形的矫正率大幅提高，但内固定并发症的发生率也很高。主要包括脱钩、拔钉、断棒、皮肤并发症等，脊柱自发融合以及曲轴现象的发生率亦未获得明显降低，这必将影响脊柱的生长和运动，人们期待着既能矫正脊柱侧弯又不影响儿童生长和运动，还能预防“曲轴”现象的“理想”脊柱侧弯矫正装置。

 

 

　　2.5动态非融合固定治疗脊柱侧弯的设想

 

　　脊柱侧凸的治疗目前主要分为支具治疗和手术治疗，支具治疗时间长，每天配带18-23小时，并需坚持到骨骼发育成熟，非常痛苦，常常伴有皮肤并发症以及平背畸形，且有效率并不确切。手术治疗在矫正侧弯畸形的同时，将脊柱进行了融合，活动明显受限。因此，将非融合动态固定的理念引入到脊柱侧凸的治疗，即在矫正侧弯的同时，还能保留脊柱的活动，如果获得成功，将具有里程碑的意义。Dynesys系统是近几年来主要应用于腰椎动态固定的一种新系统，最早设计是为了增加脊柱的融合率，现也用于脊柱的动态固定，既然该产品可以用于腰椎的动态固定，也就可以考虑用于胸椎的动态固定，该产品的特点是在固定的同时保留了脊柱的运动，这样的产品应用于脊柱侧凸的治疗，目前全世界尚无此类报道和研究，本研究具有开创性意义。

 

　　3．康复护理

 

　　脊柱侧弯患者在生长发育不同时期，根据患者外观、生理功能及患者的特殊心理需求，采用保守或手术治疗方法，以解决患者对于外观、生理功能及心理的特殊需求。大量文献报道，对于脊柱侧弯矫形采用的三维矫正率不断提高，但是关于脊柱侧弯围手术期风险评估、适应手术训练、术后康复及术后生活质量的调查少有关注及报道。秦柳花等对于1200例脊柱侧弯患者围手术期的护理管理，包括术前适应手术训练、心理调查，术后并发症的观察及监测护理，术后阶段性康复指导，以及术后生活质量的调查、随访等结果，发现患者特殊年龄段及对于矫形的不同需求，术前的依从性、心理需求、手术风险及术后满意度存在差异，提出脊柱侧凸患者呼吸功能长期训练的重要性，同时要关注患者术后外形改变造成暂时身体失平衡而带来的系列问题，并且要关注患者术后长期生活质量的调查及随访。