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肩周炎的发病机制与治疗进展

2014-11-06 来源:健客网社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:肩关节周围炎简称肩周炎,是中老年人的常见疼痛疾病,多发生在五十岁左右,又称为五十肩,由于引起整个关节僵硬、活动困难称为冻结肩,肩强直是特征性表现之一。好发于中年女性,属于自限性疾病,目前国内外认为主要原因是肩关节囊组织粘连所引起。
     肩关节周围炎简称肩周炎,是中老年人的常见疼痛疾病,多发生在五十岁左右,又称为五十肩,由于引起整个关节僵硬、活动困难称为冻结肩,肩强直是特征性表现之一。好发于中年女性,属于自限性疾病,目前国内外认为主要原因是肩关节囊组织粘连所引起。作者根据实践总结认为,肩周炎其病理基础是由于臂丛神经的广泛病变粘连,根本不存在肩关节囊组织粘连。是在原有臂丛神经病变基础上,常因劳累、着凉、外伤、酗酒、内分泌紊乱等而诱发,主要是由于腋腔里的某些分支病变加剧,神经内部物质大量外渗,殃及邻近神经,引起剧烈肩臂疼痛、肩关节功能障碍和继发肩关节周围相关组织退变的现象。通过手法对病变神经粘连的松解分离,症状很快消失,功能绝大多数完全可以康复,作者对肩周炎发生机制、治疗给予总结,并且对一些相关问题提出个人看法,供同道参考。
 
 
  1临床资料

  1.1相关解剖
 
  腋腔位于臂上部和胸侧壁之间,是由肌肉围成的锥形腔隙,为上肢与颈部间血管、神经通路,腋腔内的神经为臂丛的锁骨下部,围绕在腋动脉周围,形成内、外侧束和后束:肌皮神经、胸外侧神经、正中神经、尺神经、胸内侧神经、前臂内侧皮神经、桡神经、腋神经、肩胛下神经、胸背神经、胸长神经等神经,肩周疼痛常有肩胛上神经、锁骨上神经参与。
 
  1.2发病机制
 
  急慢性肩臂疼痛主要是由于臂丛神经在下行过程中长期与邻近组织反复摩擦、牵拉容易导致慢性损伤病变,神经外膜屏障被破坏后,神经内物质(神经营养因子)外渗,刺激神经外膜感受器引发疼痛;神经营养因子作为化学物质侵蚀邻近组织发生病变,并且与神经发生粘连;与神经粘连的病变组织长期释放物质通过外膜破损处进入神经体内部,致使神经纤维变性及功能异常,导致相应受支配的肌群出现紧张或痉挛,并引起其所支配的肌肉出现营养障碍以及神经粘连带来的功能活动下降,发生废用性肌萎缩,肌腱韧带钙化、关节囊组织变性、肩关节骨质增生等系列病理变化。由于神经通道失去正常滑动,致使肩关节各个方向活动受限,活动时牵拉、摩擦或撕裂神经粘连部位立即引起剧烈疼痛的发生。
 
  肩周炎好发于40岁以后勤劳者,大部分患者在慢性颈肩臂疼痛基础上,常因劳累、着凉、外伤、酗酒、内分泌紊乱等而诱发。主要是因腋腔内部某一臂丛神经外膜发生较大面积病变,神经营养因子大量外渗,连累邻近神经,活动时神经之间发生摩擦、粘连,随着病变加剧,殃及众多臂丛神经分支,出现广泛的肩臂疼痛,根据症状主要累及腋神经、桡神经、肩胛下神经。由于腋腔某些臂丛神经病变导致肩关节功能障碍,继发更多的臂丛神经发生粘连,常在斜角肌间隙、锁骨下、胸小肌间隙、腋腔、肩胛上切迹、四边孔、整个三角肌间隙、外侧肱骨外科颈和手臂分布区域等处发生粘连。
 
  在众多臂丛神经病变中,肩周炎的最主要是累及依次为腋神经、桡神经、肩胛下神经和肩胛上神经。【1】腋神经病变以后在四边孔、三角肌下发生粘连导致整个三角肌痉挛疼痛,前三角肌区域疼痛更明显,严重者整个三角肌呈僵化状态;【2】桡神经病变以后在外侧肱骨外科颈处发生粘连,限制肱骨旋转,致使后背困难,并且出现桡神经支配区域的疼痛麻木;【3】肩胛下神经病变与肩胛下肌粘连,并且引起该肌痉挛,导致上举困难;【4】由于肩部位活动功能下降,很容易继发大部分臂丛粘连,特别是肩胛上神经肩胛切迹处大面积发生粘连,使肩胛骨移动受到明显限制,其肩峰分支粘连以后限制肩关节部分活动功能;以上四支神经病变粘连以后,导致肩部僵化、手臂不能上举、外展、后背困难并引发剧烈疼痛的主要原因。

  1.3临床表现及体格检查
 
  在慢性颈肩臂疼痛的基础上突然逐日加重,肩关节活动功能急剧下降,特征性表现为患侧手臂不能后背和上举困难,同时肩部发生剧痛,常伴有手臂麻木、畏风怕冷等症状,主要疼痛以喙突为中心的前、中三角肌区域,此处疼痛非常突出,手臂稍微被动活动立即发生钻心疼痛。严重者将影响睡眠,肩部稍微碰撞立即引发剧烈疼痛,久病者臂丛神经支配区域的肌肉发生萎缩。体格检查:在斜角肌间隙、锁骨下、胸小肌间隙、腋窝、肩胛上切迹、四边孔、外侧肱骨外科颈、桡神经沟等神经分布走向有敏感压痛,以及肩关节主动和被动功能下降,并且诱发剧烈肩臂疼痛。
 
  2治疗原理和目的
 
  治疗目的是使病变神经在神经之间、肌肉间隙、肌骨间隙与其粘连部分松解开来,恢复神经外膜生理完整性,以及神经、肌肉各自滑动度和生理功能。
 
  3治疗方法和经过
 
  肩臂部位根据神经解剖采取一些特殊体位来完成,手臂沿神经干支在肌骨间隙进行松解,细小神经一般摸不到要通过对肌间隙和肌骨间隙进行松解分离达到目的。【1】神经松解手法:是作者自己摸索的非创伤性治疗神经病变粘连的方法,在不同的解剖位置选择手法,利用医者拇指、合并指(食指与中指)、掌尖、肘尖等骨突部位对病变粘连的神经进行剥离松解。锁骨下、胸小肌间隙、腋腔内、四边孔、整个三角肌间隙、外侧肱骨颈等肩周炎常见粘连位置,松解时一般伴有强烈疼痛,要根据病人忍痛耐受来施展力度,开始1~3次疼痛反应强烈,3~6次以后疼痛逐渐减轻,症状也逐渐消失。每隔5~7天复治一次,颈肩臂每次约20~30分钟,12次为一个疗程,病变范围少恢复能力较快者6~12次就可以达到理想效果。【2】封闭治疗:配有适量激素以及神经营养药物10~15cm,注射在喙突下胸小肌间隙和附近压痛点,能够很好控制疼痛,切勿注入肩关节腔内部,每周注射一次,1~3次适可而止,不必盲目使用。【3】适当配合肩关节功能锻炼,目的是恢复神经正常滑动,防止再度粘连。
 
  4对相关问题的看法
 
  4.1臂丛干、束病变:在肩周炎形成之前,一般都有慢性颈肩臂疼痛史,其原因是由于臂丛干、束发生慢性病变导致的,干、束病变后与横突沟、斜角肌发生粘连产生症状;臂丛干、束病变与手臂的长期牵拉损伤有密切关系,是导致肩臂慢性疼痛的主要原因,并逐渐发展致臂丛神经分支病变,出现根性疼痛、麻木、肌肉紧张痉挛等症状,在临床上常被误判为是根性压迫或诊断为神经根型颈椎病。
 
  4.2.年龄、体力劳动因素:肩周炎为什么大都发生在四十岁以后,三十~四十岁群体也有发生,以体力劳动者为多,其原因是由于臂丛神经长期慢性病变,逐渐发展积累的结果,在四十岁以前臂丛神经病变一般还不够达到发生肩周炎的极点;体力劳动者使神经牵拉次数、摩擦增多,容易造成对臂丛神经外膜的慢性损伤,发生更多机会的肩臂疼痛。
 
  4.3切误人关节腔治疗:肩周炎的病理基础是周围神经病变,是沿线神经外膜与邻近组织的粘连,根本不是肩关节囊组织粘连,目前这是个很大的误区。
 
  4.4肩周炎的自愈:在慢性病变时期,机体的自我恢复使腋腔里臂丛神经逐渐修复,渗出物减少,神经间粘连在日常不在意的活动中粘连部分逐渐分离,肩周炎症状在不知不觉中消失,大部分功能随之恢复。
 
  4.5出现肩部众多疾病名称:由于疼痛集中在前、中三角肌区,覆盖下面众多软组织,常以肩袖损伤(冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌)、肩峰撞击综合征、肩关节不稳,肱二头肌腱鞘炎、粘连性关节囊炎、冈上肌炎、喙突炎等众多疾病名称出现,由于对臂丛神经外膜病变认识不足,诊断与治疗目前一直都是盲目进行。
 
 
  4.6肩周炎与肩周疼痛概念区分:肩周炎是由于腋腔内臂丛神经病变互相摩擦和粘连引起的,肩关节功能活动发生障碍并引发剧烈疼痛;平常肩周急慢性疼痛,大部分是由于臂丛神经散发病变和其他原因引起,其肩关节功能活动基本正常,也无剧痛症状出现。
 
  5小结
 
  腋腔内部解剖的特殊性是肩周炎发生的前提条件,臂丛神经分支病变以后神经之间发生摩擦或者粘连,大量神经内部物质外渗,是产生广泛肩臂剧烈疼痛和肩关节功能障碍的主要原因,主要累及腋神经、桡神经和肩胛下神经。肩周炎绝对不是肩关节囊内组织粘连,而是臂丛神经急慢性病变和粘连,这点作者在实践中完全可以肯定,采用手法剥离神经粘连,恢复臂丛神经外膜生理完整性,症状很快消失,绝大部分患者功能完全可以康复。作者由于身在基层没有条件开展尸体解剖和软组织外科手术研究,肩周炎在腋腔内殃及臂丛神经分支需要更加详细解剖描述,许多地方需要广大学者更深入地研究。
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