2 岁患儿发热伴腹部疼痛3天 你的诊断是？

腹痛是儿科门、急诊最常见的症状之一，疼痛部位常见于脐周围、右下腹，因此，腹部彩超（或B超）为儿科最常用的辅助检查之一。

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患儿，男2岁，以「发热伴腹部疼痛三天」三天前患者无明显诱因出现发热(体温在38度左右)、体乏无力，伴有轻微咳嗽。

随即在当地卫生室按「感冒」治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状无明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，口服解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射状，患儿发病以来腹痛时而反复，今为求进一步诊治，遂来我院，门诊经查以「腹痛待查」收入院。

查体：神清，精神稍差，T38.0摄氏度，W15Kg。发育正常，营养良好，查体欠合作。眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽部略充血，双侧扁桃体无肿大，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心音有力，律齐，未闻及明显杂音。

腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限，肠鸣音3-5次/分。神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：血常规：RBC:3.14*1012/L，WBC:10.3*10^9/L，Hb:127.0g/L，PLT:182*10^9/L腹部彩超：肠系膜淋巴结肿大。

初步诊断：1，上呼吸道感染；2，肠痉挛

注（肠系膜淋巴结肿大不作为临床诊断）

急性肠系膜淋巴结肿大常见的病因是急性肠系膜淋巴结炎，目前超声检查诊断肠系膜淋巴结炎的标准不尽相同。

我们通常在临床遇到这样的孩子，很难着手去处理，因为本身存在好几种问题：

（1）患儿出现肠系膜淋巴结肿大，该使用什么药物？

（2）如果着手处理，无用药指征怎么办？

（3）患儿就诊后，未使用任何药物，腹痛缓解，但反复发作，该如何处理？

1.肠系膜淋巴结为何会肿大？

儿童肠系膜淋巴结相对比成人长，肠壁血管丰富，主要沿肠系膜动脉弓分布，多位于回肠末端和回盲部，肠内容物因在回盲部停留，因肌层薄弱,神经调节功能不稳定，小儿淋巴系统发育尚未成熟,屏障作用较差，肠内细菌病毒易在此吸收入回盲部淋巴结，继而引发肠系膜淋巴结肿大。

2.肠系膜淋巴结肿大的常见原因有哪些？

（1）年龄：小儿淋巴系统发育旺盛，免疫反应迅速，淋巴结相对较大，但随年龄增长逐渐缩小；

（2）饮食：饮食对淋巴结内的淋巴组织可产生直接影响，当食物内含有大量脂肪及蛋白质时，会出现淋巴细胞增生现象；

（3）淋巴结反应性增生：淋巴结是沿着淋巴管分布的防御器官，主要功能是过滤淋巴液和参与免疫应答等，当含有细菌、病毒、炎性因子、坏死细胞等刺激物的淋巴液经过淋巴结，可使淋巴结种的巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞迅速增多，吞噬并清除上述刺激物，从而使局部淋巴结反应性增大，增生；

（4）感染：呼吸道感染、消化道感染或全身感染状态下，细菌或毒素等通过各种途径侵入消化道，使相应区域的肠系膜淋巴结反应性增生并肿大。

3.肠系膜淋巴结肿大诊断标准是什么？

目前，肠系膜淋巴结肿大超声诊断标准为：

（1）纵径＞0.5cm，纵横比（L/T）≥2，有2给以上淋巴结呈弥漫性均匀性改变；

（2）纵径＞1.0cm，横径＞0.5cm，L/T≥2为淋巴结肿大，有2个以上淋巴结肿大；

（3）良性淋巴结肿大L/T≥2；相反恶性淋巴结肿大L/T＜2。

注：L：长径T：短径（目前对彩超诊断肠系膜淋巴结炎存在争议，因小儿淋巴系统发育旺盛，正常儿童彩超检查亦可发现肠系膜淋巴结，腹部淋巴结肿大在儿童中很常见，不应都视为异常，且肠系膜淋巴结增大可以是正常现象，但也可能是某些淋巴增生性疾病的早期表现，如肿瘤炎症等）。

4.肠系膜淋巴结肿大要注意哪些鉴别诊断？

（1）肠痉挛：肠痉挛患儿表现为阵发性腹痛，可伴有腹泻，可自行缓解，超声检查可见肠蠕动增快，肠管积液，无明显其他异常表现。

（2）肠套叠：常表现为突然出现间断性哭闹反复发作，临床上有阵发性腹痛、血便、腹部包块三大症状，超声检查可发现斜切面「假肾性」表现，短轴切面「同心圆征」，长轴切面为「套筒征」。

（3）急性阑尾炎：

急性肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎都是儿科最常见的疾病，并且容易混淆，两种疾病的临床表现有相似之处；

1）腹痛与发热：部分患儿先发热后腹痛是肠系膜淋巴结炎的早期正常，反之则是急性阑尾炎的早期症状；

2）腹痛的性质：肠系膜淋巴结炎腹痛部位多不固定，不呈进行性加重，可有缓解期，无明显腹膜刺激症状，而急性阑尾炎以转移性腹痛为特点，腹痛较重，呈进行性加重，有压痛、反跳痛、肌紧张；

3）体温：肠系膜淋巴结炎患儿体温很少超过38.5℃以上；

4）白细胞计数：肠系膜淋巴结炎患者白细胞计数多正常或轻度升高，急性阑尾炎患者白细胞计数常明显升高，可达12x109及以上。

（4）腹型过敏性紫癜

腹型过敏性紫癜患儿常表现为严重的阵发性腹部绞痛（或仅有阵发性腹痛表现），呕吐、血便等，且均出现在皮肤瘀斑之前，肠道的病理改变主要为肠壁出血、水肿及增厚，超声检查可发现病变肠管节段性扩张，还可见不同程度的液性暗区；

（5）睾丸扭转：睾丸扭转的表现多为睾丸疼痛、腰痛、腹痛，腹股沟区疼痛，也可先后或同时合并以上几种表现，但如果不是首先表现为睾丸疼痛者，往往不会引起充分重视而引起误诊；

（6）肠系膜淋巴结结核

结核是一种慢性肉芽肿性疾病，表现复杂多样，几乎人体所有器官包括腹腔均可累及，肿大的淋巴结内部回声既可表现为实质均匀低回声，也可同时伴液性暗区或钙化，可合并腹腔积液、肠管粘连等改变；

（7）淋巴瘤

几乎任何恶性肿瘤均可引起肠系膜淋巴结病变，以淋巴瘤最为常见，最常累及的部位为胸部、腹膜后及浅表淋巴结，肠系膜淋巴结病变也很常见。

小结：

儿童肠系膜淋巴结肿大依靠腹部影像学检查诊断，目前没有统一公认的儿童肠系膜淋巴结肿大的诊断标准，儿童肠系膜淋巴结肿大临床上较常见。

大多数情况下是在合并感染时引起的肠系膜淋巴结反应性肿大、增生，在临床处理时，针对原发病处理，而单就淋巴结肿大本身来讲，无需使用抗生素，避免过度药物治疗。