儿童反复感染 是体质差还是免疫缺陷？

原发性免疫缺陷病（PIDs）是由遗传因素或先天性免疫系统发育不良导致免疫系统功能障碍的一组综合征，可累及固有免疫或适应性免疫。在我国，PID的中位发病年龄为6个月，通常男孩患病率高于女孩。

▼分类

目前国际免疫协会（IUIS）将PID分为9大类：

抗体为主的缺陷；

其它已明确的免疫缺陷综合征；

免疫失调性疾病；

先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷；

固有免疫缺陷；

自身炎症反应性疾病；

补体缺陷；

拟表型PID；

上海儿童医院于2011年发布的流行病学研究结果显示，我国最常见的是抗体缺陷、其它已明确的免疫缺陷综合征及先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷，另有16.9%尚未分类。

▼临床表现

PID的临床表现因疾病原因不同而复杂多变，但主要临床表现为抗感染功能低下，反复发生严重的感染，也可发生自身免疫性疾病、过敏症和某些恶性肿瘤。JeffreyModel基金会医学顾问委员会共识制定了10条警告症状，提示可能存在PID的风险：

1年内≥4次新的耳部感染

1年内≥2次严重的鼻窦感染

≥2月的口服抗生素治疗，效果较差

1年内发生≥2次的肺炎

婴儿体重不增或生长异常

反复的深部皮肤或器官脓肿

持续的鹅口疮或皮肤真菌感染

需要静脉用抗生素清除感染

≥2次深部感染，包括败血症

原发性免疫缺陷病家族史

这10条警告症状的敏感度和特异性分别为56%和16%，存在一定的局限性。

中华医学会儿科学分会免疫学组于2015年提出了可以早期识别PID的7类临床表现，主要包括：

反复呼吸道感染：包括肺炎>1次，复发性支气管炎，支气管扩张，反复持续中耳炎、鼻窦炎、咽喉炎。

早期婴儿感染伴生长障碍：包括婴儿期出现顽固性腹泻，特殊严重感染和机会感染，严重湿疹。

皮肤、黏膜、内脏反复化脓性感染：如伤口愈合不良，阿弗他口腔炎，肉芽肿结肠炎(直肠为重)，脐带延迟脱落。

少见和极严重的感染：可于生命早期发生不常见或异常严重感染，不明原因的周期性发热，表现不典型性和抗药性，机会感染。

反复感染同一病原体：患儿反复感染同一病原体，如荚膜菌、胞内菌(沙门菌、分枝杆菌、奈瑟菌)、酵母菌、真菌(念珠菌)、疱疹病毒等

自身免疫或慢性炎症：自身免疫病、淋巴组织增生、不典型溶血尿毒综合征和不明原因溶血等临床表现的不同联合，一般不伴有严重感染问题。

不同临床表现的联合：一些综合征

我国PID患儿最常见的临床表现是肺炎，其它常见症状包括腹泻、鼻窦炎、中耳炎、淋巴结肿大、脾大、湿疹、骨关节感染及关节炎、皮肤感染、皮肤瘀斑等，最常累及呼吸系统、胃肠道系统和免疫系统。

▼血液学检测

对可疑PID的患儿，应根据具体情况选择免疫学检查：

B细胞：Ig及IgG亚类水平、B细胞计数（CD19/20）、抗体反应（破伤风、白喉、风疹等）、B细胞活化增殖功能、淋巴结活检等

T细胞：外周血淋巴细胞计数、胸片、迟发皮肤过敏反应、T细胞亚群分析（CD3/4/8）、细胞活化增殖功能、细胞因子测定、皮肤或胸腺活检

吞噬细胞：WBC计数及形态、DHR分析、细胞移动/趋化/吞噬/杀菌功能、黏附分子测定

补体、调理素功能及成分；

应注意，对于以上的检测，不同年龄的儿童的参考值可能是不同的。此外，PID多为单基因遗传性疾病，还应进行基因突变分析，这是目前确诊PID的金标准。

Figure1不同年龄健康儿童血清免疫球蛋白含量（g/L）

▼几种综合征

1、X-连锁无丙种球蛋白血症/Bruton综合征：

最常见的原发性B细胞缺陷病，Btk基因突变所致，通常男孩发病，多在6月龄以后起病。主要表现为反复的化脓性感染，多为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，常伴发淋巴组织发育不良（如扁桃腺缺如）、关节炎、营养不良。

患儿可静脉注射Ig，使之维持在同龄儿正常水平。

免疫学检测：

血清各类Ig明显降低或缺乏，一般IgG<2g/L

外周血成熟B淋巴细胞减少或缺乏，一般<2%

淋巴结及淋巴组织缺乏生发中心和淋巴滤泡

骨髓中无浆细胞

T淋巴细胞数量和功能正常

2、普通变异型免疫缺陷病（CVID）

原因不明，多于幼儿期起病，但可发生于任何年龄，男女均可发病。最常见为反复呼吸道感染、可导致支气管扩张，可合并化脓性脑膜炎等CNS感染，易发生自身免疫病和肿瘤，少数有淋巴结和脾大、蛋白丢失性肠病等。

免疫学检测：

血清IgG和IgA下降，IgM正常(一般IgG不低于3g/L)

可有B细胞减少，T细胞正常

3、选择性IgA缺乏症（SIgAD）

患儿反复出现呼吸道感染，常见消化道或泌尿道感染，常伴有自身免疫或变态反应性疾病。

免疫学检测：

血清IgA水平常低于0.07g/L，甚至完全检测不到

血清IgG和IgM正常

约20%同时缺乏IgG2和IgG4

40%的可检测到自身抗体，细胞免疫功能正常

外周血成熟B淋巴细胞数量不减少，但淋巴组织分泌IgA的成熟B细胞和浆细胞缺乏

4、湿疹血小板减少半免疫缺陷（WAS综合征）

男孩发病，多于6个月内发病，WASP基因突变。临床表现为典型三联征：血小板减少、湿疹和免疫功能异常，常伴发自身免疫性疾病，青春期后可发生肿瘤。

WASP基因检测可明确诊断，对于uWAS综合征的患儿，早期骨髓移植是有效的治疗手段。

免疫学检测：

T细胞免疫功能异常最常见，80%以上患儿T细胞绝对值<1000/μL

血小板数量和体积减少，小细胞性贫血