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儿科急救之心力衰竭

2018-04-09 来源:儿科医生的育儿手账  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:地高辛具有作用可靠、吸收和排泄迅速、可口服或静脉、半衰期较稳定(约36小时)易于测定血中药物浓度等优点,故已成为儿科最常用的洋地黄制剂。此外,西地兰也常用于小儿急性心衰。
心力衰竭
 
【诊断要点】
 
1.具备以下4点即考虑诊断心力衰竭:
 
①呼吸急促:呼吸次数婴儿>60次/分;幼儿>50次/分;儿童>40次/分。
 
②心动过速:心率婴儿>160次/分;幼儿>140次/分;儿童>120次/分。
 
③心脏扩大(体征、X线或超声心动图证实)。
 
④烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难(2项以上)。
 
2.具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项即可确诊心力衰竭:
 
①肝脏肿大:婴幼儿肝肋下≥3cm;儿童≥1cm,有进行性肝肿大或触痛者更有意义。
 
②肺水肿。
 
③奔马律。
 
3.严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。
 
【治疗】
 
1.正性肌力药物
 
⑴洋地黄类:地高辛具有作用可靠、吸收和排泄迅速、可口服或静脉、半衰期较稳定(约36小时)易于测定血中药物浓度等优点,故已成为儿科最常用的洋地黄制剂。此外,西地兰也常用于小儿急性心衰。
 
洋地黄毒性反应:
 
①临床表现:最常见的表现为心律失常,以频发室早呈二联律、三联律或多源性,各类房室传导阻滞,阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞等多见。严重者可发生室速、室颤而致死。其次表现为恶心、呕吐等胃肠道症状。
 
一般认为中毒浓度在婴儿为4~5μg/L,儿童为3μg/L,<2μg/L则很少出现中毒反应。下列地高辛浓度时警惕中毒的可能:新生儿3.52μg/L,婴儿3μg/L,学龄前儿童2.5μg/L。
 
②洋地黄中毒的处理:
 
◆立即停用洋地黄制剂及排钾利尿剂。
 
◆补钾:轻者口服10%氯化钾1~2ml/kg?d,重者需静脉滴注10%氯化钾1.5ml/kg,用10%葡萄糖液稀释至0.3~0.6%,静滴4~6小时。肾功能不全、高血钾及合并房室传导阻滞者忌用静脉补给钾盐。
 
◆心律失常的治疗:对室性心动过速首选苯妥因钠,以每次2~3mg/kg,在3~5分钟静脉缓慢推注,必要时15分钟重复一次,总量不超过5次。也可用利多卡因1~2mg/kg静注,然后以20~40μg/kg?min的速度维持静滴直至洋地黄大部分排除而且中毒症状完全消失为止。对Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞可用阿托品0.01~0.03mg/kg静注。
 
◆如有条件可用地高辛抗体。
 
⑵儿茶酚胺类:
 
①多巴胺:其心血管效应与剂量有关,目前认为治疗心衰时,多巴胺剂量以2~4μg/kg?min静滴为宜。
 
②多巴酚丁胺:它直接增加心肌收缩力而不引起明显的心动过速或显著改变外周动脉阻力。一般用量2~20μg/kg?min。
 
2.血管扩张剂:目前公认的血管扩张剂适应症依次为:①前后负荷过重的左心衰竭;②二尖瓣、主动脉瓣反流的心衰;③难治性全心衰;④心衰伴洋地黄中毒。
 
⑴酚妥拉明:α-受体阻滞剂,主要作用为扩张小动脉,对小静脉也有扩张作用。剂量为0.5~10μg/kg?min。
 
⑵硝普钠:为动静脉双重扩张剂,用量为0.5~8μg/kg?min。最初应从小剂量开始,逐渐递增。使用过程中应监测血压及血中硫氰酸水平,血硫氰酸盐>60mg/L时停药。
 
⑶巯甲丙脯酸:为血管紧张素Ⅰ转换酶抑制剂,使血管紧张素Ⅱ生成减少,体循环阻力下降,后负荷降低,同时尚可抑制醛固酮的生成,减轻钠水潴留,降低前负荷。剂量:早产儿每次0.01mg/kg起始,婴儿每次0.1~0.5mg/kg,Q8~12h,儿童每天0.1~2mg/kg,Q8~12h,青少年每次6.25mg。▲一定要注意首剂降压作用!
 
3.利尿剂常用速尿1mg/kg,必要时可在24小时内重复2~3次,但应注意电解质紊乱。
 
4.急性左心衰竭肺水肿的处理
 
⑴酒精氧气吸入:在通气的玻璃瓶中装入50%~70%酒精,每次吸氧10~20分钟,间隔15~30分钟,重复1~2次。
 
⑵镇静:极度烦躁不安时,首选吗啡,每次0.05~0.2mg/kg皮下或静脉注射,如无呼吸抑制而患儿仍烦躁不安,20~30分钟后可重复一次。
 
⑶利尿:选用攀利尿剂,速尿每次1~2mg/kg,静脉推注。
 
⑷快速洋地黄化:可用西地兰静注。
 
⑸使用血管扩张剂:常用酚妥拉明。
 
⑹减少静脉回流:患儿取半卧位或坐位,两腿下垂以减少静脉回心血量。严重者可采用束臂带同时束缚3个肢体,压力维持在收缩压与舒张压之间,每15分钟轮流将一肢体的束带放松15分钟,换未束缚的肢体。
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