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发热1天,空空样咳4小时伴气促

2018-03-20 来源:人卫儿科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:患儿于入院前1天,无明显诱因下出现发热,体温39℃左右,门诊就诊,查血常规WBC6.6×109/L,RBC9.7×1012/L,N63%,Hb127g/L,PLT147×109/L,CRP4.4mg/L。
典型病例
 
患儿,男性,12个月。
 
主诉
 
发热1天,空空样咳4小时伴气促。
 
现病史
 
患儿于入院前1天,无明显诱因下出现发热,体温39℃左右,门诊就诊,查血常规WBC6.6×109/L,RBC9.7×1012/L,N63%,Hb127g/L,PLT147×109/L,CRP4.4mg/L。予以希刻劳抗感染治疗,4小时前,患儿出现声音嘶哑,咳嗽有空空声,咳剧时有呕吐,伴气促,仍有发热,即来急诊就诊,立即给予博利康尼半支及普米克令舒一支雾化治疗,仍有声音嘶哑,为进一步诊治,拟“喉炎”收治入院。
 
既往史
 
否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史及输血史。否认药物、食物过敏史。常规预防接种史。
 
个人史
 
G2P2,足月顺产,出生体重3650g,否认窒息抢救史,生后母乳喂养,及时添加辅食,生长发育同其他正常同龄儿童,否认疫水疫地接触史。父:36岁,职业:城管,体健;母:34岁,职业:医务,体健;哥:6岁,体健。否认家族遗传性病史否认近亲婚配史。
 
入院体格检查
 
T:38.2℃,P:140次/分,R:36次/分,W:12kg,神志清楚,查体欠合作,营养良好,发育良好。全身皮肤黏膜未见淤斑、黄染,皮肤弹性好,口唇红润。体表淋巴结未触及肿大。头颅完整无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血、水肿,眼球运动可,双侧瞳孔等大等圆,直径0.3cm,对光反射正常,眼眶无凹陷,哭时有泪。耳廓无畸形,外耳道无流脓。鼻外形无异常,外鼻道无异常分泌物。咽红,无渗出。颈部无抵抗,气管居中,甲状腺未触及。胸廓无畸形,三凹征阳性,喉部可及喉鸣音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起,心率140次/分,心尖搏动正常,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹平软,未见肠型、蠕动波,脐周压痛,无麦氏点压痛,无肌卫,无反跳痛,未触及包块。肝脾未及肿大,移动性浊音(-),肠鸣音正常。肛门、生殖器未查。脊柱未见异常。双下肢未见水肿。四肢肌力、肌张力正常对称。正常生理反射存在,病理反射未引出。
 
辅助检查
 
血常规:WBC6.6×109/L,RBC9.7×1012/L,N63%,Hb127g/L,PLT147×109/L,CRP4.4mg/L。胸部X线片未见异常。
 
诊断
 
急性喉炎,Ⅱ度喉梗阻。
 
诊断标准
 
需及时进行急性喉炎喉梗阻的准确判断
 
Ⅰ度喉梗:安静时无呼吸困难、吸气性喉喘鸣及胸廓软组织凹陷。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷。
 
Ⅱ度喉梗:安静时有轻度吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷,活动时加重,但不影响睡眠和进食,无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。
 
Ⅲ度喉梗:安静时有明显的吸气性呼吸困难,喉喘鸣声较响,吸气性胸廓周围软组织凹陷显著,并出现缺氧症状,如烦躁不安,不易入睡,不愿进食,脉搏加快等。
 
Ⅳ度喉梗:呼吸极度困难。病人坐卧不安,手足乱动,出冷汗,面色苍白或发绀,定向力丧失,心律不齐,脉搏细速,大小便失禁等。
 
Ⅲ度以上喉梗需要及时行气管切开术。
 
诊断依据
 
该患儿一天前发热,凌晨突然发病,临床表现为突发声音嘶哑,空空样咳嗽,安静时有吸气性喉鸣和三凹征,伴有发热等症状,无烦躁不安等缺氧症状,喉部闻及喉鸣音。符合急性喉炎诊断及Ⅱ喉梗阻分度标准。
 
鉴别诊断
 
需要与气道异物、支气管哮喘急性发作、先天性喉软骨发育不良等相鉴别。
 
治疗
 
一般治疗:保持呼吸道通畅,密切观察患儿病情变化、生命体征,给予面罩持续低流量吸氧,心电监护。进一步完善各项检查如血气分析、生化电解质、呼吸道病原学检查、心电图等。
 
入院后立即再次评估病情,患儿哭声嘶哑,安静时有吸气性喉鸣和三凹征,无烦躁不安等缺氧症状,喉部闻及喉鸣音。符合急性喉炎诊断及Ⅱ喉梗阻分度标准。立即予布地奈德悬液2mg采用氧气驱动射流雾化,氧气流量5L/min。并开放静脉,予甲泼尼龙琥珀酸钠1~2mg/kg静脉滴注。密切观察生命体征的变化,及时评估,注意观察声嘶、咳嗽、喘息、喉鸣音、呼吸困难等。根据患儿三凹征、喉鸣、青紫及烦躁等表现正确判断缺氧及喉梗阻的程度,防止窒息,随时做好气管切开的准备,并通知五官科医师。
 
雾化后半小时~1小时评估,患儿声嘶、咳嗽、吸凹明显好转,精神好,继续予布地奈德悬液1mg/次,一天两次,共三天。
 
解析
 
急性喉炎(acutelaryngitis,AL)与喉气管支气管炎(acutelaryngotracheobronchitis,croup)易引起急性呼吸道梗阻,是儿科、耳鼻喉科常见的急重症。该病起病急骤,进展陕,病情凶险,需要迅速救治,若处理不及时,常需气管切开。严重时可危及患儿生命。
 
急性喉炎、喉气管支气管炎是呼吸道急性弥漫性炎症,病原体多为病毒,但易继发细菌感染。病理改变为喉部黏膜急性水肿,炎性细胞浸润,平滑肌痉挛以及气道内分泌物阻塞。小儿抵抗力差,喉腔狭小、柔嫩,血管、淋巴管丰富,组织疏松,喉软骨发育不完善,故较成年人更容易发生喉梗阻,且常在夜间发作,在常规感染治疗基础上,减轻黏膜水肿和抗感染是治疗的关键。
 
糖皮质激素类药物能够抑制炎症发展,具有抗毒作用,同时能抑制免疫反应,所以能够改善急性喉炎患儿喉头水肿状态,能够有效缓解喉梗阻,改善患儿吸气性呼吸困难。Cochrane数据分析显示,糖皮质激素可有效减轻急性喉气管支气管炎病人的临床症状。
 
吸入型糖皮质激素具有作用直接、迅速,局部药物浓度高,疗效好,避免或减少全身用药可能产生的不良反应。
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