以发热为主要表现的儿童克罗恩病

本文作者为上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心风湿免疫科王笑秋、周纬和陈同辛，本文已经发表在《儿科学大查房》上。

 

克罗恩病（Crohndisease，CD）是一种病因不明的慢性非特异性胃肠道肉芽肿性炎症，具有明显的家族聚集性，与溃疡性结肠炎（UC）合称为炎性肠病(IBD)。

 

该疾病最常累及回肠末段及其邻近结肠，有典型的“三联征”，即腹痛、腹泻和体重减轻。

 

儿童克罗恩病的临床表现和自然病程不同于成人，只有25%的儿童克罗恩病有典型的“三联征”。

 

诊断主要基于实验室检查、胃肠钡餐或钡剂灌肠检查和结肠镜检查。治疗选择包括药物治疗、营养支持和手术治疗。

 

在欧洲和日本，肠内营养被广泛作为一线治疗。药物治疗主要包括糖皮质激素治疗、5-氨基水杨酸（5-ASA）、抗生素和免疫抑制剂。

 

 

1.病例介绍

 

患儿女，12岁，主因“间断性发热半月”入院。患儿入院前半月无明显诱因出现间断性夜间发热，体温高达38.5℃~39.0℃，伴有夜间盗汗，当时无寒战、抽搐，无皮疹，无明显咳嗽、无恶心呕吐、腹痛，无尿频、尿急等不适，予布洛芬混悬滴剂（美林）可热退。入院前11d就诊于外院，查血象偏高，诊断为上呼吸道感染，予头孢呋辛口服5d，对乙酰氨基酚滴剂(泰诺林)对症治疗。患儿退热不明显，仍有发热，最高体温达39.0℃，予更换罗氏芬静脉输注，时有皮疹。为进一步诊治就诊于我院门诊，诊断为急性感染，予阿莫西林治疗3d，但复查血象无明显下降，热度仍不退，故换用罗氏芬继续抗感染治疗，同时加用阿奇霉素干混悬剂（希舒美）口服。期间热度同前，发热性质同前。追溯患儿病史，1个月前患儿曾无明显诱因发热1次，热度不详，伴有口腔溃疡及咽痛，予退热药口服后热退，未再出现发热。患儿发热时精神稍差，白天精神可，胃纳可，睡眠可，双下肢无浮肿，大小便正常，体重无明显变化。既往史、个人史、家族史均无特殊。

 

体格检查：体温36.5℃，脉搏102次/min，呼吸26次/min，血压（BP）92/56mmHg（1mmHg=0.133kPa）。患儿神志清楚，反应良好，营养一般，面色可，无皮疹，双眼结膜无充血，口唇红润，无皲裂，咽稍红，无渗出，未见溃疡。无鼻扇，无吸凹征，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，未及包块，肝脾肋下未触及。克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。双膝腱反射（+）。

 

辅助检查：外院血常规：C反应蛋白（CRP）134mg/L，白细胞计数（WBC）12.97×109/L，中性粒细胞比例（N%）58.6%。我院门诊检查结果示：血常规：CRP46mg/L，WBC14.1×109/L，淋巴细胞比例（L%）17.0%，N%73.5%，血红蛋白（Hb）121.0g/L，血小板（PLT）512×109/L。尿常规：阴性。肝肾功能正常。肺炎支原体-IgM＜1：40。胸部X线摄影检查显示双肺纹理稍多。腹部B超示肝大、肠系膜淋巴结增大。

 

2.诊疗经过

 

患儿入院后积极完善相关检查，辅助检查结果示：红细胞沉降率（ESR）58mm/h，血常规：CRP，30mg/L；网织红细胞计数（Ret）1.6%，WBC12.4×109/L，红细胞（RBC）4.69×1012/L，Hb122.0g/L，L%20.6%，N%71.3%，PLT493×109/L；电解质系列：正常；弥散性血管内凝血（DIC）检查：正常；便常规：红细胞，0~2个；隐血试验阳性；尿常规阴性；肝肾功能正常；肺炎支原体IgM＜1：40；抗链球菌溶血素“O”试验阴性；肺炎衣原体-IgM阴性；嗜肺军团菌IgG，5.49RU/mL；嗜肺军团菌IgM，阴性；降钙素原0.10ng/mL；EB病毒抗体：EB病毒核抗原IgG阳性；EB病毒衣壳抗原IgG阳性(+)；抗巨细胞病毒（CMV）-IgG阳性；异常白细胞形态未见；游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.58pmol/L，游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）17.67pmol/L，促甲状腺素（TSH）1.87μIU/mL；乙肝两对半：阴性；HIV-Ab+HCV-Ab阴性；梅毒甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）阴性；结核杆菌抗体阴性；结核感染T细胞斑点试验（T.SPOT.TB）阴性；C40.31g/L，C31.70g/L，总补体溶血活性（CH50）32U/mL，抗环瓜氨酸肽抗体12.0RU/mL；人白细胞抗原（HLA）-B27阴性；抗核抗体谱14项阴性；抗核抗体（ANA+）滴度阴性；肿瘤坏死因子40.30pg/mL；乳酸脱氢酶（LDH）331U/L；铁蛋白118.7ng/mL；粪培养：未见志贺菌、沙门氏菌；咽拭子涂片：革兰氏染色见阳性球菌（少）。

 

骨髓穿刺显示，骨髓未见明显改变；寄生虫血清抗体检查阴性；心电图示窦性心动过速；PR间期正常高限；心脏超声示心内结构大致正常；左心收缩功能正常。胸、腹部计算机体层摄影（CT）平扫及增强扫描未见明显异常。头颅增强磁共振成像（MRI）示左侧侧脑室稍增宽。因患儿体温反复高热，先后给予头孢曲松+阿奇霉素、注射用舒巴坦钠头孢哌酮钠（舒普深）+克林霉素抗感染，未见好转，排除血液肿瘤及结缔组织等疾病后，考虑患儿存在炎症，故加用非甾体抗炎药、利巴韦林抗病毒及对症支持治疗。随后患儿出现腹泻，反复追问病史，家长诉入院前患儿曾有大便次数稍多，2~3次/d，性状稍稀，自觉无明显异常，故未予以重视。反复送检便常规，只有1次隐血试验呈阳性，结合临床症状及相关实验室检查，不能排除克罗恩病，请消化科会诊，行胃、肠镜检查，胃镜检查镜下可见：隆起糜烂性胃窦炎。病理结果示：（胃窦）中度慢性浅表性胃炎，局灶性轻度活动，局灶性轻度萎缩，淋巴滤泡形成，HP（-）。（十二指肠）慢性炎症（轻度）。肠镜检查镜下可见：结肠见多发性小溃疡，从直肠开始延续至横结肠，升结肠未见溃疡，回盲瓣及回肠末端见溃疡，以回肠末端明显。病理结果示：（横结肠）黏膜慢性炎症，局部见肉芽肿性病变，提示克罗恩病。回肠末端、升结肠、降结肠、乙状结肠、直肠）黏膜慢性炎症。明确诊断后家长要求回当地医院继续治疗。