儿科疾病：椎管内脓肿
摘要：硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜两层结构形成。硬脊膜外腔内充满富含脂肪的疏松结缔组织和静脉丛，硬脊膜前方此两层紧密相连，并与脊柱后纵韧带接触，实际上无腔隙存在。
病情播报
7岁11月学龄期男童，以“腰痛5天，发热4天”入院，病程后期出现大小便功能障碍，伴双下肢运动障碍。既往体健。入院查体：颈抵抗明显，双侧克氏征、布氏征阳性，双下肢肌力II级。血常规白细胞升高，中性为主，CRP、ESR均升高，脊椎MRI平扫+增强示T8-L1水平椎管内硬膜外条状异常信号分隔状强化，相应水平
脊髓及硬膜囊受压，考虑为硬膜外感染伴脓肿形成。予美罗培南联合万古霉素抗感染，行椎管内占位探查+脓肿、血肿清除术，术中脓液培养结果为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。术后第1天，体温恢复正常，腰痛症状缓解；术后第3天，双下肢肌力恢复，脑膜刺激征阴性；术后第8天，大小便功能恢复，复查炎症指标降至正常。
椎管内脓肿
一、概述：
椎管内脓肿分为硬脊膜外脓肿（SpinalEpiduralAbscess）、硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿三种，其中，以硬脊膜外脓肿最多见。硬脊膜外脓肿是硬脊膜外间隙的急性化脓性感染，其发病率大约为0.02%~0.03%，可发生在任何年龄，以20~40岁青壮年多见，男性多于女性，男女之比为3：1。由于大量脓液积聚及肉芽组织增生导致脊髓受压出现相应的临床表现，常表现为脊髓受压或神经根刺激症状，多继发于全身其他部位的感染，是临床上急症之一，治疗不及时常引起脊髓截瘫。
二、发病机制：
硬脊膜由脊
椎骨骨膜和硬脊膜两层结构形成。硬脊膜外腔内充满富含脂肪的疏松结缔组织和静脉丛，硬脊膜前方此两层紧密相连，并与脊柱后纵韧带接触，实际上无腔隙存在。硬脊膜外组织主要在背侧方和外侧方，自颈以下间隙渐增大，胸4～8之间的腔隙达0.5～0.7cm，胸9～腰2以下腔隙渐变狭窄，故病变部位以脊髓的背侧、胸腰段最常见，极少发生在上胸段和颈段。在个别情况下，脓肿上下蔓延的范围可达数个节段，累及椎管全长，甚至向颅内扩散。
三、感染途径：
感染途径主要有：1、血源性感染：是脓肿最常见的感染途径，约占26%~50%，致病菌由附近或远隔感染灶经血液而至硬脊膜外腔。2、局部感染直接蔓延：比如小儿先天性皮毛窦直接蔓延。3、医源性因素造成细菌种植：脊柱外科手术、硬膜外腔的置管麻醉及腰椎穿刺等不规范的医疗操作均可能将病菌带入硬脊膜外腔，引发脓肿。4、外伤性：腰背部的开放性损伤和脊柱的贯通伤也是常见原因。5、隐源性感染：约一半的患者可能找不到明确感染来源，但多数隐源性感染也是血源性感染。
四、致病病原：
硬脊膜外脓肿的致病病原包括金黄色葡萄球菌、链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、假单胞菌、肠杆菌、沙门氏菌、布氏杆菌等，其中金黄色葡萄球菌为首要致病病原，另外，尚有真菌（念珠菌、隐球菌、曲霉菌、芽生菌等）和厌氧菌引起感染的报道。慢性硬膜外脓肿患者中，结核杆菌较为常见。
五、临床表现及分期：
多呈急性发病过程，全身感染及中毒症状较为突出。疼痛、发热、进行性神经功能障碍和全身炎症反应是其特征性表现。疼痛部位与受累脊髓位置有关，可表现为肩颈部疼痛、胸背部疼痛、腰
背痛、腹痛或腰腿痛等。神经症状分为4期，分别为：1期，受累脊柱局部严重疼痛；2期，受累脊柱的神经根疼痛；3期，受累脊髓平面以下的运动无力和感觉障碍，排尿排便功能障碍；4期，瘫痪。第1期可持续数日或数周，但随后的进展是非常迅速的，甚至很短时间内就可出现肢体瘫痪，因此，需尽早明确诊断。
六、影像学表现：
影像学检查是诊断的主要方法。脊柱CT扫描结合脊髓造影可以提高诊断的准确率。MRI能显示椎管内病变的位置、范围及脊髓与脓肿的关系，诊断准确率达91%，是首选的检查方法，增强MRI可以提高诊断的敏感性，典型MRI特征表现为长T1、长T2不规则信号影，增强检查边缘明显强化，中心区未见明显强化。见下图。
七、诊断及鉴别诊断：
对有化脓性感染史，突发全身感染中毒症状，在短期内合并胸背疼痛及皮肤红肿伴脊髓功能障碍者应考虑硬膜外脓肿可能，结合影像学等检查对本病的诊断并不困难，但应注意排除脊髓炎、椎间盘脱出、椎管内
肿瘤、椎管内出血等。应积极进行脓肿微生物学的检测，并进行血培养检查寻找可能的致病病原。
八、治疗：
治疗成功的关键在于及早诊断，及时手术清除病灶并行椎管内减压以达到挽救脊髓功能的目的。原则上病变一经确诊就应立即施行手术。术前、术后全身应用强有力广谱的抗生素，术前抗生素选择应覆盖金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、链球菌以及革兰阴性杆菌，比如万古霉素联合三代/四代头孢类抗生素，待术后脓液细菌培养和药敏结果出来后，再酌情调整抗生素，静脉抗生素使用对疗程目前尚无定论，推荐应至少维持4~8周。
九、预后：
本病治疗效果与病程缓急、病人全身状况、细菌毒力、脊髓受压程度以及手术治疗的时机有直接关系。尤其强调早期手术，即在出现完全性瘫痪前手术治疗，如出现完全性截瘫3~5天以上则术后脊髓功能难以恢复。有研究显示，起病36小时内行手术治疗的患者术后恢复情况明显优于36小时以上者。随着医疗技术提高，死亡率已较前下降，目前文献中报道约7%，死亡原因主要有：1.感染不能控制，死于
败血症；2.死于并发症如尿路感染和褥疮等，与基础疾病的很大关系。
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