它不是你所以为的“胃食管返流病”

2018-01-15 来源：爱儿康标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：许多研究均支持EoE男性发病率为女性的3倍。基于核心家庭队列研究发现EoE的遗传风险约为2%。现已筛选出3个在EoE患者中发生表达改变的基因。

　　嗜酸细胞性食管炎（EoE）曾被认为是胃食管返流病（GERD）的一个表现，但人们逐渐发现二者从临床表现到治疗反应都有很大的差别。在亚洲，EoE的报道例数从2009年起才开始增加。

　　当前，EoE被认为是一种慢性免疫介导或抗原介导的食管疾病，抗原主要为食物抗原，患者特征症状与食管功能障碍和嗜酸性细胞炎症相关。

　　▼流行病学

　　美国与欧洲的EoE发病率约为1-5/万人。在亚洲，不同国家及研究报道不尽相同，发病率0.01%-6.6%不等，我国2010年一项成人调查显示发病率为3.4/万人。EoE的发病率仍在逐年增加。在曾因食物哽咽进行胃镜检查的患者中，EoE的占比高达54%。EoE患者覆盖全年龄段，好发于白人男性，首发年龄多集中于学龄至中年。

　　▼发病机制与危险因素

　　环境暴露：EoE发病率的增加让人们关注到环境暴露的问题，现发现EoE相关危险因素包括剖宫产、早产、孕期抗生素暴露、食物过敏、缺乏母乳喂养、生活区域人口密度低等，这提示EoE的发生与患者早期的免疫系统刺激情况相关。

　　基因背景：许多研究均支持EoE男性发病率为女性的3倍。基于核心家庭队列研究发现EoE的遗传风险约为2%。现已筛选出3个在EoE患者中发生表达改变的基因。

　　屏障损害：组织学研究发现与上皮屏障功能损害相关的征象（如细胞间隙增大），进一步机制研究也揭示了上皮锚定蛋白表达改变、上皮通透性改变等分子基础。

　　免疫过程：多项病例系列研究均支持EoE患者对环境与食物刺激高度敏感，抗原主要来自食物，但吸入抗原也会发生交叉刺激。IL-5和IL-13被认为是主要介导EoE发生的免疫分子，多项前瞻性临床试验发现抗IL-5或抗IL-13单抗治疗能够减少EoE的发生。EoE患者体内发生的超敏反应主要为非IgE介导的过程，可能与IgG4有关。

　　食管功能障碍与纤维化。

　　▼临床表现

　　低龄儿童的症状表现多样，缺乏特异性，包括喂养困难、恶心、呕吐、腹痛、烧心、发育不良等，而青少年的表现则更接近成人，表现为吞咽困难、噎食等，所有患者均会出现慢性反流症状。

　　患者的症状可能由于其持续性及患者的适应而被忽视，例如进食慢、小心咀嚼、喜欢把食物切成小块、喜欢用酱汁来润滑食物、喜欢进食时喝饮料、不喜欢吃药片及可能造成噎食的食物（比如肉类、面包）。患者可能惧怕在公共场合吃饭。

　　疾病自然史相关的研究发现，85%出现食管狭窄的成人EoE患者，其实已有20年的症状史，但未曾经过诊治。这提示可能存在大量未被发现的亚临床状态患儿。

　　▼辅助检查

　　内镜：最常见的内镜下表现为白斑（即嗜酸性细胞渗出）、粘膜水肿、线性沟纹、食管环与食管狭窄。“皱纹纸样食管（crepe-paperesophagus）”指在食管受到轻微创伤后容易出现纵向撕裂（例如下胃镜时）。EoE的内镜下评分系统为EREFS（Edema，Rings，Exudates，Furrows，Stridtures）。

　　造影：在诊断食管狭窄方面，由于嗜酸粒细胞性食管炎的狭窄相较于GERD而言受累部分更长，因而食管钡餐造影比内镜有更好的诊断能力。一项研究发现，55%患嗜酸细胞性食管炎的患儿在行内镜检查时未发现狭窄，但在造影中能够看到狭窄征象。

　　组织学：食管粘膜内嗜酸性粒细胞增加为本病的组织学特征，多数患者可以看到≥15个嗜酸性粒细胞/高倍镜视野（HPF），但不足以诊断EoE。特征性的病理表现包括嗜酸性粒细胞聚集、嗜酸性粒细胞微脓肿、食管腔面的嗜酸性粒细胞层等。其他相关征象包括细胞间隙扩大、表皮突延长、基底细胞增生等。在受累上皮层中，亦能够发现炎性细胞数量增多，包括淋巴细胞、肥大细胞以及嗜碱性粒细胞。

　　▼诊断标准

　　嗜酸细胞性食管炎的诊断应基于症状、内镜下表现和组织学检查结果。2013年美国胃肠病学会发布指南如下：

　　存在与食管功能障碍相关的症状；

　　食管活检示以嗜酸性粒细胞为主的炎症，≥15个嗜酸性粒细胞/HPF；

　　黏膜嗜酸性粒细胞增多局限于食管，且在2个月的PPI尝试性治疗后仍然存在；

　　排除导致食管嗜酸性粒细胞增多的继发性因素。

　　▼并发症与合并症

　　EoE相关并发症包括食管狭窄、食物哽咽、穿孔以及营养不良，不认为EoE与肿瘤相关。

　　EoE与过敏性疾病（如食物过敏、环境过敏、哮喘和特应性皮炎）在很大程度上存在着关联。据估计，42%-93%的儿童EoE患者存在另一种过敏性疾病。其他可以合并出现的疾病包括结缔组织病、乳糜泻以及克罗恩病。

　　▼治疗

　　表活动性嗜酸细胞性食管炎的治疗

　　1.治疗目标：

　　缓解症状、控制炎症、恢复功能。如有可能，患儿应在胃肠病学家、变态反应学家及营养学家的共同指导下进行治疗。

　　2.膳食治疗：

　　氨基酸要素饮食被证明是有效的，但治疗代价大且患者不愿配合。理论上可以首先通过皮肤针刺试验、特异性血清IgE检测等变态反应相关试验确定患儿不耐受的食物，但仅45%患者的疗效能够长期维持。最常见的六种致敏食物包括小麦、牛奶、大豆、花生、鸡蛋和海鲜，研究发现，避免进食以上六种食物能够在6周内缓解74.3%（26/35）患儿的症状及组织学异常。

　　饮食治疗的缺陷包括患者依从性差与营养不良。

　　3.药物治疗

　　PPI：PPI能够辅助EoE的诊断与症状治疗。首先，PPI反应不佳是唯一能够排除GERD的方法。其次，EoE患儿也可以出现GERD的症状，此症状能够被PPI控制，若不进行治疗可能会加重EoE的发展。此外，体外实验还发现PPI有抗炎作用。另一方面，体外实验与临床研究发现EoE患者能够被分为“PPI有反应型”及“PPI无反应型”，这也对EoE的机制研究有一定提示意义。

　　局部糖皮质激素：激素为EoE的对因治疗方法，能够缓解炎症、减轻纤维化、减少食物哽咽的发生。常用方法为使用定量吸入器经口吸入氟替卡松喷雾，以及使用液态布地奈德。研究支持经口使用液态布地奈德，因为较喷雾而言，液态制剂能够增加药物与黏膜接触。通过基因分析，研究人员能够识别出糖皮质激素治疗有效的患者。药物副作用包括局部假丝酵母感染、肾上腺激素轴抑制、骨质脱矿化、发育障碍。不过，经口使用局部糖皮质激素的副作用发生率远低于全身使用糖皮质激素，而二者疗效相当。

　　4.机械扩张

　　食管扩张通常应用于大龄青少年EoE的症状治疗，治疗应当循序渐进进行。这一治疗方法副作用与并发症发生率较高，包括穿孔（1%）、胸痛（75%）等。扩张能够缓解食管狭窄症状，但不能治疗食管炎症。

　　5.维持治疗

　　有关EoE的维持治疗争议较大。目前证据认为EoE并非癌前病变，不会造成预期寿命缩短，并且在机械扩张治疗使得症状缓解后，不需要再进行饮食治疗与药物治疗。然而，对于多数患者而言，EoE是一种慢性病，如果治疗停止，炎症过程会卷土重来，造成生活质量的下降与狭窄等并发症的发生。

　　饮食治疗与局部糖皮质激素治疗EoE的远期效果有待评估，当前专家观点认为，发生了食管慢性重塑（例如出现长段食管狭窄或出现小管径食管）、有食物哽咽或严重症状发生史、停止治疗后快速复发的患者需要进行维持治疗。

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