【头条】儿童期慢性腹痛

2017-12-19 来源：儿科学大查房标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：慢性腹痛的鉴别诊断很多，包括胃肠道器质性疾病、非胃肠道器质性疾病和FGID（表1）。在评估儿童慢性腹痛时，至关重要的或许是，识别源于详细病史询问和体格检查的警示性体征和症状（表3）

　　儿童期慢性腹痛占初级保健医师诊疗疾病总数的2%~4%，占儿科胃肠病医师诊疗疾病总数的50%。慢性腹痛与胃肠道器质性病变、非胃肠道器质性病变及功能性胃肠病的鉴别很困难，但这些鉴别诊断已有具体标准可供使用。

　　目标

　　通过阅读本篇文章，儿科医生应做到以下几点：

　　1.明确儿童慢性腹痛的鉴别诊断。

　　2.熟悉器质性疾病的警示性症状和体征。

　　3.鉴别罗马Ⅲ标准中列出的4种儿童腹痛相关性功能性胃肠病。

　　4.探讨酸相关性消化疾病（acidpepticdisorder）在儿童慢性腹痛中的作用。

　　5.探讨乳糖酶缺乏在儿童慢性腹痛中的作用。

　　6.确保及时将腹痛患儿转诊至儿科胃肠病医师处。

　　引言

　　儿童期慢性腹痛为初级保健医师、亚专科专家和外科专家常遇到的问题。儿童期慢性腹痛占初级保健医师诊疗疾病总数的2%~4%，占儿科胃肠病医师诊疗疾病总数的50%[1，2]。2005年美国儿科学会（AAP）将慢性腹痛定义为：由功能性或器质性原因引起的“持久间歇性或持续性腹痛”[3]。儿童慢性腹痛可使患儿及其家人出现明显的焦虑，显著影响家庭的经济状况。此外还有短期和长期影响，造成患儿缺课，影响学习成绩和与同学的交往。慢性腹痛的确切发病率尚不清楚。然而，据估计有13%~17%的儿童曾发生过慢性腹痛[1]。值得注意的是，许多胃肠道器质性疾病（如炎性肠病、食管炎、慢性胰腺炎和胆囊疾病）可导致慢性腹痛（表1）。本文对胃肠道器质性疾病不做详细讨论。

　　功能性腹痛不是一种特异性诊断，而是一组症候群，其定义为：儿童有腹痛，但缺乏血清学、放射学、黏膜及结构学改变的证据。罗马基金会（TheRomeFoundation）作为一个独立机构，致力于协助建立功能性胃肠病（FGID）诊断和治疗的科学数据和教育信息。基于罗马Ⅲ标准，现有4种儿童腹痛相关性FGID：功能性消化不良、肠易激综合征（IBS）、腹型偏头痛和儿童期功能性腹痛（表2）。本文将重点讨论腹痛相关性FGID的诊断性评估、发病机制和治疗。此外，本文还将讨论酸相关性消化疾病（acidpepticdisorder）和乳糖酶缺乏在慢性腹痛中的作用。

　　慢性腹痛的病因

　　慢性腹痛的鉴别诊断很多，包括胃肠道器质性疾病、非胃肠道器质性疾病和FGID（表1）。在评估儿童慢性腹痛时，至关重要的或许是，识别源于详细病史询问和体格检查的警示性体征和症状（表3）。对于出现警示性体征和症状的儿童，需要及时评估其体格检查结果，必要时进行转诊。FGID虽不常见，但一旦高度怀疑该疾病，也应给予充分评估，以排除器质性疾病。

　　功能性胃肠病

　　发病机制

　　儿童腹痛相关性FGID的病因并不完全清楚，可能由多种因素引起，涉及肠神经系统、中枢神经系统、内脏痛觉过敏、心理因素、对正常和异常生理刺激的异常反应[2]。FGID的遗传根源已被提及，但该领域研究仅刚刚开始。

　　内脏痛觉过敏

　　内脏痛觉过敏被认为是导致FGID的潜在病因之一。FGID患儿对生理性和伤害性刺激的疼痛反应增强。Miranda等[2]基于动物和人类的资料推测，至少有4种可能机制有助于解释生命早期经历疼痛或应激后发生内脏痛觉过敏的机制：中枢（脊髓）神经元致敏、初级感觉神经元致敏、损伤性应激反应（下丘脑-垂体-肾上腺轴）和（或）下行抑制通路改变。这些机制涉及增强神经通路信息传递，提高神经受体和相关分子表达，下调神经刺激阈值和改变中枢神经系统调控。此外，5-羟色氨酸对于调节胃肠道运动、分泌和感觉具有重要作用。以上机制可能在肠道和中枢神经系统关系（或称为“脑-肠”轴）的调节中发挥作用。此外，FGID与儿童生命早期疾病有关，如婴儿幽门狭窄术后、儿童过敏性紫癜和儿童牛奶蛋白过敏[4]。

　　虽然上述机制和儿童生命早期发生的疼痛和应激事件可导致内脏痛觉过敏，但并非所有个体均会出现临床症状。

　　胃肠道运动的作用

　　胃肠道运动在FGID中的作用尚不清楚。就功能性腹痛而言，腹痛可能是胃肠道强烈收缩和（或）胃肠膨胀引起的疼痛感受。IBS和功能性消化不良患儿出现胃肠膨胀时，可出现内脏痛觉过敏。两项研究显示，与健康儿童相比，功能性消化不良患儿胃内积气或IBS患儿直肠乙状结肠内积气，均可引起极大的不适感[5，6]。此外，轻度胃肠道运动功能障碍（如轻度胃排空延迟）可见于FGID（如功能性消化不良）患儿。

　　心理或社会因素

　　潜在的心理因素以及对刺激过强的心理反应可能在腹痛相关性FGID的发病机制中起一定作用。潜在焦虑、抑郁、其他良性和不良刺激引起的应激反应均可影响胃肠道运动。照顾者焦虑也是一个诱发因素。与父母无IBS的反复腹痛患儿相比，父母患IBS的反复腹痛患儿有更严重的胃肠道症状，更常因胃肠道症状而就诊，缺课更多。常见的误区是，通过进一步检查来减轻焦虑。检查结果无异常并不能缓解父母的不安心情，反而会使父母因觉得“器质性疾病”未被查出而更加恐惧，这使得后来功能性疾病概念的引入令人难以接受[7]。合理的实验室检查、放射学评估和操作仅限于应用在有警示性症状的儿童（表3）。实际上，对于许多器质性和非器质性疾病，采用生物-心理-社会学方法进行诊断和治疗对患儿最为有利。

　　其他可能的机制

　　与儿童和成人FGID相关的研究均进展迅速。成人IBS备受关注。近期研究证实，小肠菌群过度生长、急性感染引起的慢性肠道疾病和肠内5羟色胺（血清素）通路改变为导致FGID的潜在原因。

　　诊断

　　识别腹痛相关性FGID较为困难，尚无确诊该疾病的独特方法。详细的病史询问和体格检查尤为重要。此外，特殊的实验室检查、放射学评估、内窥镜检查、外科手术，只应用于初级保健医师或专家认为确实需要行进一步检查的患儿。对患儿及其家人进行有关FGID的宣教特别重要，若高度怀疑FGID，应立即进行评估。在多数情况下，向患儿及其家人阐述FGID的病理生理学机制，有助于缓解他们对此疾病的焦虑，从而正确地对待此疾病。

　　治疗

　　对于符合FGID诊断标准的患儿，其治疗有多种方法，目的是减轻腹痛及其相关症状。如上所述，当对患儿及其家人进行教育时即应开始治疗。发现并排除潜在诱因甚为重要。FGID的治疗方法涉及多学科，包括应用药物治疗疼痛，使用认知行为治疗（CBT）进行心理干预，调节饮食。治疗腹痛相关性FGID的药物有：止痉剂[如双环胺（dicyclomine）]、三环类抗抑郁药和选择性5羟色胺再摄取抑制剂。三环类抗抑郁药和选择性5羟色胺再摄取抑制剂对伴有焦虑或抑郁者特别有效。

　　可考虑限期试用酸抑制剂（如质子泵抑制剂治疗），如无明显效果，应立即停用。薄荷油胶囊已被报道对IBS患儿有效。有研究报道，基于体重应用薄荷油胶囊治疗2周后，包括腹痛在内的胃肠道症状得以缓解。尽管薄荷油胶囊的疗效尚有争议，但限期、经验性试用可能有效[8]。

　　CBT包括放松训练、认知重建、意向引导、自我监控、宣教和改变家庭对疾病的态度。CBT已被证明可有效治疗腹痛相关性FGID。虽无证据，但调节饮食也可作为治疗方案之一，包括避免刺激性食物，如番茄做成的食品、含柑橘食品、含咖啡因和碳水化合物的饮料、油腻和辛辣食物。益生菌也被证明有助于治疗FGID，但其作用机制尚不清楚。基于有关儿童IBS的单中心、随机、对照研究，2010年美国儿科学会（AAP）临床报告指出：益生菌，特别是乳酸菌GG（LactobacillusGG），对治疗儿童IBS有效，但在无进一步明确的研究证据之前，尚不推荐使用[9]。

　　功能性消化不良

　　根据罗马Ⅲ标准，功能性消化不良的定义为：上腹部（脐以上）出现持续性或复发性疼痛或不适（＞2个月）。此疼痛通过排便不能得到缓解，疼痛期间排便次数或大便形状无改变。而IBS则伴有排便次数或大便形状改变（表2）。儿童功能性消化不良的症状多样，包括通过进食可缓解的上腹痛、胀气、餐后饱胀感、早饱感和恶心。以上症状伴近期病毒性感染者，符合病毒感染后胃轻瘫（postviralgastroparesis）的诊断标准。少量多餐以及限期试用酸抑制剂或促胃肠动力药，可能有助于减轻疾病症状。对于症状持续2个月以上者，应将其转诊至儿科胃肠病医师处接受进一步评估。

　　肠易激综合征

　　根据罗马Ⅲ标准，IBS的定义为：腹部不适或疼痛，伴有以下至少2项表现，并且发作时间至少达25%：排便后症状减轻、大便次数和大便形状改变（表2）。IBS可再分为便秘型IBS、腹泻型IBS和便秘腹泻混合型IBS。应采取生物-心理-社会学方法评估潜在的社会和心理应激因素。多数医师认同：尽管许多儿童存在一些类似的临床表现，但达不到IBS诊断标准。这些患儿很可能因间歇性腹痛和便秘而陈述排便不畅。这类患儿的标准治疗包括：增加富含纤维饮食，多饮水，以使肠道畅通。此外，对于便秘型IBS患儿，如果调节饮食治疗无效，可考虑使用容积性泻药。多数情况下，便秘被治愈，即可使症状缓解。

　　对于腹泻型IBS患儿，限制碳水化合物（如果糖）和不吸收的碳水化合物（如山梨醇）可使其获益。近来，有研究表明降低食物中可发酵的寡聚糖、双糖、单糖和糖醇成分能缓解IBS症状[10，11]。饮食治疗包括限制果糖-寡聚糖饮食（如小麦、洋葱和大蒜）、限制乳糖-寡聚糖饮食（如豆类）和限制糖醇饮食（如无糖口香糖、一些水果和蔬菜）。

　　若饮食治疗无效，可使用减少肠道蠕动的药物，如地芬诺酯或阿托品，以改善生活质量。此外，识别并避免刺激性食物以及排除其他诱因（即应激状况和焦虑）能缓解大多数IBS患者的症状。在某些情况下，甚至简单的方法，如在学校洗手间里放置医师有关放松心情的提示牌，就能达到缓解症状的作用。

　　腹型偏头痛

　　根据罗马Ⅲ标准，腹型偏头痛的定义为：脐周出现阵发性、急性剧烈腹痛，持续1h或以上（表2）。腹型偏头痛与其他疾病的区别在于，前者有无症状缓解期。诊断标准为，腹痛伴有以下2种或更多症状：厌食、恶心、呕吐、头痛、畏光和面色苍白。典型的腹型偏头痛常有家族史。确诊腹型偏头痛应排除引起阵发性腹痛的其他潜在严重疾病。

　　腹型偏头痛的治疗包括支持治疗和预防治疗。此外，避免能诱发疾病发作的（含咖啡因）食物和饮料，可缓解一些患者的症状。其他措施包括改变睡眠方式，避免应激、强光或闪光及长时间节食。对于频繁发作的患者，可预防性使用药物治疗，如普萘洛尔和赛庚啶。采用顿挫疗法（abortivetherapy）治疗腹痛和恶心时，可选用舒马普坦。

　　功能性腹痛

　　一部分患儿不符合其他腹痛相关性FGID的诊断标准（表2）。这些儿童出现发作性或持续性腹痛达2个月或更久。功能性腹痛儿童在25%的时间里丧失一些日常功能，或进一步出现躯体症状，则称为儿童功能性腹痛综合征。对其进行治疗的目的为减轻或消除症状，恢复正常生活（包括恢复日常活动和上学）。对于多数患者，在明确危险因素后，及时开始进行CBT治疗，可有效缓解腹痛[12]。经验性试用三环类抗抑郁药或选择性5羟色胺再摄取抑制剂可缓解症状。

　　酸相关性消化疾病在慢性腹痛中的作用

　　酸相关性消化疾病，是由于上消化道保护性（碳酸氢盐分泌和黏膜层）和侵袭性（胃酸、胆酸和腐蚀性物质）因素之间的平衡遭到破坏所致，可导致食管炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠炎和十二指肠溃疡。消除这些不利因素（如果存在）和限期经验性试用酸抑制剂对酸相关性消化疾病患儿有效。停用酸抑制剂后，如果症状复发，应将患儿转至儿科胃肠病医师处就诊。

　　酸相关性消化疾病在慢性腹痛儿童中的发病率尚未明晰。许多患儿符合腹痛相关性FGID的诊断标准之一。消化不良可被患者理解为由食物消化功能紊乱所引起的一种症状。此外也有一些其他症状的报道，包括胀气、早饱感、恶心和呕吐。60%有消化不良症状的患儿存在功能性或非溃疡性消化不良，40%的患儿有器质性或生化代谢性疾病。鉴别酸相关性消化性疾病与功能性消化不良可能很困难。基于此原因，应认真评估其他警示性症状（表3）。

　　一些临床表现有助于诊断消化不良。消化性溃疡相关症状通常出现于餐后2~5h或空腹时。上述症状也可发生于夜间（11PM至2AM），此时胃酸分泌在一天中最高。碱性物质、抗胃酸分泌药物和进食可减轻症状，表明胃酸分泌过多为导致慢性腹痛的原因之一。当消化不良伴有明显的胃灼热和反胃时，应考虑胃食管反流。功能性胆囊痛的特征为胆囊排空率降低，也可出现消化不良，主要表现为上腹痛。Carney等[13]报道，对于出现腹痛伴恶心且胆囊排空率低于15%的儿童，行胆囊切除术可缓解症状。

　　慢性腹壁疼痛也可出现，该疾病常难以识别，且易与内脏痛相混淆，为明确诊断常需进行各种诊断性检查。该疾病的诊断通常基于病史询问和体格检查。局部麻醉药治疗有效可证实该疾病诊断。非甾体抗炎药（NASID）诱发的消化不良并不少见。详细的病史询问可发现该情况，发现后应尽可能停用NASID。必要时，同时使用NASID和质子泵抑制剂可减轻消化不良症状。

　　幽门螺杆菌感染可致上消化道损伤，特别是胃和十二指肠。然而，腹痛患者中检测出幽门螺杆菌，并非提示二者存在因果关系[14]。不建议对功能性腹痛患儿进行幽门螺杆菌常规筛查。

　　乳糖不耐受在慢性腹痛中的作用

　　根据AAP临床报告，乳糖不耐受的定义为存在以下1种或更多症状：腹痛、腹泻、恶心、胃肠胀气和（或）进食含有乳糖的食物后胃胀[15]。对含乳糖的食物（主要为乳制品）不耐受很常见。在欧洲和美国成人中，白种人发病率为7%~20%，美国本土人发病率高达80%~95%，非裔美国人发病率为65%~75%，西班牙裔美国人发病率为50%。

　　先天性乳糖酶缺乏罕见。儿童原发性乳糖酶缺乏是由基因表达降低所致。该疾病的发病年龄和发病率因种族不同而不同。继发性乳糖酶缺乏常发生于一些疾病（如胃肠炎、乳糜泻和炎性肠病）之后，是由这些疾病引起的黏膜损伤所致。该疾病的症状是由于肠内乳糖酶水平降低，引起乳糖吸收不良所致。

　　FGID患者，如IBS患者，摄入乳糖后症状会加重。为期5年的前瞻性研究评估了乳糖吸收不良和IBS患者接受限制乳糖饮食的转归[16]。结果显示，患者的近期和远期症状均得以改善，门诊就诊率降低75%。由于IBS与乳糖不耐受的症状相似，也可经验性试用无乳糖饮食。通过（口服）乳糖氢呼气试验（lactosebreathhydrogentest）或上消化道内窥镜小肠活检标本二糖酶分析可确诊该疾病。

　　乳糖不耐受的饮食治疗包括：减少乳糖摄入，摄入不含乳糖的食物并保证能量和蛋白质供应，给予乳糖酶制剂，保证钙和维生素D的摄入。虽然乳糖酶缺乏可引起腹痛，但乳糖酶缺乏在慢性腹痛患儿中的确切发病率尚未明晰。Croffie等[17]报道，不足1%的反复腹痛患儿存在乳糖酶缺乏。在评估慢性腹痛时，若发现存在乳糖酶缺乏，应告知患者及家属乳糖酶缺乏是导致慢性腹痛的一个潜在原因。同时，也应该告之，即使治疗乳糖酶缺乏，腹痛症状也可能持续存在，二者之间的直接因果关系尚未明确。

　　结论

　　儿童慢性腹痛初始评估应从详细的病史询问和体格检查开始。医师应了解儿童慢性腹痛的常见病因、相关症状和体征，以便对疾病进行评估、处理和决定是否转诊。大多数儿童慢性腹痛都能符合腹痛相关性FGID中某一诊断标准。罗马Ⅲ标准可作为FGID的诊断工具。FGID的治疗是多方面的，生物-心理-社会学方法可使医师、患者和家庭受益。

　　测试题

　　1.一名7岁男孩上腹痛2个月，每周发作2~3次，因此缺课8d。排便时腹痛无缓解，疼痛时大便形状无改变。上消化道内窥镜检查正常。其诊断为：

　　A.腹型偏头痛

　　B.酸相关性消化疾病

　　C.功能性消化不良

　　D.炎性肠病E.肠易激综合征

　　2.一名11岁女孩出现周期性脐周剧烈疼痛伴恶心和呕吐，持续4~6h，每天发作，持续近1周。该发作从小学一年级开始，每年秋季发病。因为疼痛使她感到困乏，在发作缓解期总想睡觉。在其他季节，她很健康。其母亲述患儿在无腹痛发作时仅出现过1次恶心和呕吐，当时全家人都患胃肠炎。其诊断为：

　　A.腹型偏头痛

　　B.酸相关性消化疾病

　　C.功能性消化不良

　　D.炎性肠病E.肠易激综合征

　　3.一名13岁女孩腹痛4个月，每天发作，疼痛强度至少达3/10。有时疼痛局限于右下腹或左下腹，但主要在脐周或全腹。月经初潮于11岁，腹痛与月经无关。腹痛发作期间，伴有腹泻，大便松软，常于餐后排便，便后腹痛通常减轻。尿常规正常，盆腔超声检查无异常。其诊断为：