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进一步规范导管消融术治疗儿童心律失常

2017-12-11 来源:中华儿科杂志  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:目前导管消融治疗儿童快速心律失常的并发症为0.55%~4%[6,11],死亡病例罕见,仅在1999年之前有4例报道[12],2000年以后未见死亡病例报道[13]。
  1990年美国加利福尼亚大学的VanHare医生首次使用导管消融术成功治疗1例10月龄患儿交界性心动过速[1],同年北美儿童电生理学会(PediatricElectrophysiologySociety)为评估导管射频术在儿童的有效性和安全性,建立了儿童射频导管消融登记制度(ThePediatricRadiofrequencyCatheterAblationRegistry)[2];根据该登记库数据,北美起搏和电生理学会于2002年发布了关于儿童导管射频消融术的专家共识(以下简称“2002年版共识”)[3],以规范儿童导管射频消融术;2002年中国生物医学工程学会心脏起搏和电生理分会也发表了儿童射频消融指南[4]。这些指南对导管射频消融治疗儿童心律失常工作起到了重要作用,现在导管消融术已成为治疗儿童快速性心律失常的一线方法。2016年美国儿童和先天性电生理协会(PACES)联合心律协会(HRS)发布了新的关于儿童导管射频消融术的专家共识(以下简称“2016年版共识”)[5],反映了导管消融术治疗儿童快速性心律失常的现状与进展。我国自1992年首次开展儿童射频消融以来[6],手术例数和开展此手术的医院也在不断增加。虽然国内多中心研究资料已发表[6],但尚未形成相应的指南来指导国内导管消融术治疗儿童快速心律失常工作。应进一步加强我国儿科临床导管消融治疗小儿快速心律失常的规范操作。
 
  一、导管消融治疗儿童快速心律失常的有效性
 
  根据儿童射频导管消融登记数据和多中心数据以及国内统计数据,儿童导管消融治疗快速心律失常的成功率很高。北美儿童射频导管消融登记数据显示早期(1991—1995年)的成功率为90.4%,后期(1996—1999年)为95.2%[7]。开始于2000年的北美儿童导管消融术后前瞻性研究(PAPCA)显示总的成功率为95.7%[8,9],而国内多中心数据统计成功率甚至高达96.8%[6]。作为常见的心动过速类型房室折返(AVRT)和房室结折返(AVNRT)性心动过速成功率则分别达94%~97.7%和99%~99.3%[6,9]。房性异位心动过速成功率为93%~96.8%,交界性异位心动过速成功率为100%,室性心动过速成功率为78%~100%[6,9]。复发率与心动过速的发生基质密切相关,右侧旁路最高,其中右侧间隔旁路复发率达24.6%,右侧游离壁旁路为15.5%,而左侧游离壁和间隔旁路复发率分别为9.3%和4.8%,AVNRT复发率最低为4.8%[10]。各项研究还显示儿童导管消融的成功率和复发率均与年龄无关。因此,导管消融术是治疗儿童快速心律失常一种有效的手段和方法。
 
  二、导管消融治疗儿童快速心律失常的安全性和并发症
 
  目前导管消融治疗儿童快速心律失常的并发症为0.55%~4%[6,11],死亡病例罕见,仅在1999年之前有4例报道[12],2000年以后未见死亡病例报道[13]。死亡主要与存在原发器质性心脏病、低体重、使用较高的射频能量和左心操作有关[12]。并发症中主要为穿刺部位的轻微血管并发症,发生率为1%~3%[13,14,15],包括假性动脉瘤、动静脉瘘和轻微出血等。而严重并发症发生率低,约为1%。严重并发症是指需要紧急处理或长期治疗的情况,常见的包括房室传导阻滞[Ⅱ度和(或)Ⅲ度]、心脏穿孔心包填塞和栓塞[5]。房室传导阻滞(AVB)总的发生率为0.13%~1.2%,主要见于AVNRT和间隔旁路,发生率分别为2.0%和3.0%[6,9]。而使用冷冻消融病例可有效避免AVB的发生。心脏穿孔主要与导管操作有关,需外科紧急处理。栓塞的发生与高射频能量的传递以及消融导管头与组织接触不良有关[16]。因此,随着经验增加和技术进步,并发症的发生必将越来越少,导管消融术的应用也会更加安全。
 
  三、导管消融治疗儿童快速心律失常适应证
 
  与2002年版共识相比较,2016年版共识推荐的导管消融术治疗儿童快速性心律失常的适应证里不再把年龄(>4岁或<5岁)作为大儿童和小儿童的推荐标准,而是将体重(15kg)作为大儿童和小儿童的推荐标准[5]。而且作为Ⅰ类推荐的适应证明显较2002年版专家共识增加,对于婴儿和(或)小儿童适应证推荐也增加了Ⅰ类指征(以前只有Ⅱ类)[5]。同时,2016年版共识对每种快速性心律失常均进行了详述和推荐,对预激、心房颤动、交界性心动过速、室性心动过速、合并先天性心脏病患儿和小婴儿的消融适应证都分别进行了更为详细的推荐,从而使患儿的选择更为合理。
 
  导管消融术的选择应综合考虑各方面的因素。包括心动过速的发生基质、年龄、体重、自然病史、心动过速的后果、操作难度和并发症等。如预激综合征最常见于新生儿,但约有90%心动过速发生可在1岁以内逐渐减少,而40%旁路可失去传导功能[17,18],考虑到自行缓解的可能和消融治疗风险较高,对于婴儿的预激综合征,即使药物治疗效果不佳,考虑消融治疗也应慎重。而对于大儿童,消融则应作为一线治疗。对于无器质性心脏病的频发的室性早搏,一直以来都认为是良性的而无须治疗,但现在普遍认识到可导致心律失常性心肌病[19]。由于消融治疗可成功使心脏大小和功能恢复正常,因此对于引起心功能不全的频发室性早搏,特别是单一起源的、药物治疗无效或不能耐受药物不良反应的频发室性早搏也应列为Ⅰ类消融指征。
 
  四、婴儿和(或)低体重儿童和先天性心脏病患儿的导管消融
 
  作为儿童导管消融的两个特殊群体,因其特殊的解剖和生理条件,应予以特别注意。
 
  对于婴儿(<1岁)和低体重儿童(<15kg)的导管消融目前仍有争论。虽然大多数发生于婴儿、低体重儿童的心动过速可以被很好地耐受,但是仍有许多病例出现充血性心力衰竭。目前认为,不管药物治疗成功与否,以下情况应进行导管消融治疗:对Ⅰ和(或)Ⅲ类抗心律失常药物无效的室上性心动过速[20],对药物反应不佳的复杂和危及生命的心律失常[21],以及对Ⅰ和(或)Ⅲ类抗心律失常药物不耐受或有促心律失常高风险的情况[22]。由于房颤经旁路前传引起快速心室率从而发生心跳骤停的情况在婴儿、低体重儿童非常少见,具有高危传导特征(前传有效不应期≤250ms)旁路的婴儿、低体重儿童不推荐导管消融[22]。
 
  对于合并先天性心脏病的患儿,首先应注意心律失常与原发心脏病的关系,如Ebstein畸形患儿约有20%具有右侧旁路,纠正性大血管转位旁路发生率为2%~5%,而内脏异位患儿常合并双房室结[23,24]。其次应注意充分了解解剖变异以及外科手术的方式,以制定合适导管入路和更好的找到消融部位。而使用三维电解剖标测系统则有助于确定和定位心律失常发生的基质[25]。虽然各种能量的消融均适用于先天性心脏病心律失常的消融,但是透壁损伤对于大折返机制的心房或心室内消融是必要的,有时消融损伤深度需大于1cm,此时选择冷盐水灌注消融导管可提高消融成功率[26,27]。
 
  五、放射线暴露问题
 
  研究显示,接受X线下导管消融治疗的成人和儿童,有生之年发生致命性恶性肿瘤的危险性约增加0.02%~0.03%[28,29]。在保证导管消融术安全有效的前提下应遵循放射防护(ALARA)原则,尽量减少X线暴露。我们一方面可以通过使用脉冲曝光、降低帧率、调整准直仪和使用“Storefluoro”功能代替荧光电影等操作来减少X线暴露[30],而新技术如三维电解剖标测系统、血管内超声等使用则可大大减少X线的暴露,甚至实现零射线消融。
 
  六、新方法和新技术的运用
 
  随着科学的发展和技术的进步,一些新的方法和技术也逐渐运用到导管消融领域。冷冻消融作为一种新的消融能量因为可以在达到永久性消融效果之前产生可逆性损伤,从而受到重视,特别被推荐用于AVNRT和间隔旁路的消融。冷冻消融的局限性是复发率高,但最近的研究显示对于AVNRT的消融,冷冻消融的复发率要低于射频消融[31,32]。三维电解剖标测系统的运用则有望实现导管消融零射线的时代,同时还可以提供更好的空间定位。目前的三维电解剖标测系统包括CARTO系统和ENSITE系统。心内超声的运用则可减少X线的暴露,特别是需要房间隔穿刺的导管消融。弹性尖端导管和接触力显示导管是两种新型导管,都是为了使导管和消融组织接触更好,从而提高消融能量的输出,造成更大范围的损伤,提高成功率,减少复发机会。
 
  总之,导管消融是一种安全有效的治疗儿童快速性心律失常的方法。随着操作经验的积累和新技术的运用,导管消融术治疗儿童快速性心律失常的成功率逐渐提高,并发症逐渐减少,而放射线的使用也会越来越少。但是作为一项有创的治疗方法,较之其他心血管介入技术要求高、培训难度高,不但要求有过硬的操作技巧,还需要对心律失常的电生理机制有深刻认识。应该加强我国儿科医师导管消融术的认识和实践,加强科学严谨的学风,建立完善的儿童射频消融注册登记制度,总结并制订出符合我国国情的儿童心律失常射频消融指南或共识,使之更好的应用于儿童心律失常的治疗。
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