小儿肠道常见疾病的临床诊断!

　　1.小儿腹泻病：腹泻病为多种病原（感染性）、多种因素（非感染性）引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病，是儿童患病和死亡的主要原因，也是营养不良的重要原因，曾被我国原卫生部列为小儿重点防治和研究的“四病”之一。原卫生部发布的《中国腹泻病诊断治疗方案》以及2009年《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》，临床医生可根据家长和看护者对患儿大便性状改变（呈稀水便、糊状便、黏液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉作出腹泻的诊断。但第八版《诸福棠实用儿科学》P1382页介绍腹泻病诊断依据为：（1）必备条件：大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便；（2）辅助条件：大便次数比平时增多，每日≥3次。该书还着重举例说：只要大便性质异常，每日1次也算；如果大便性状正常，及时每日大便3次以上也不算。患儿可伴有一般将病程≤2周的称为急性腹泻病，病程为2周-2个月称为迁延性腹泻病，病程>2个月的称为慢性腹泻病。急性水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒（秋季多为轮状病毒，多见于婴幼儿）或产肠毒素性细菌感染（夏季以产毒性大肠埃希菌多见），黏液脓性、脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌（侵袭性大肠埃希菌、痢疾杆菌、阿米巴、空肠弯曲菌等）感染。对于腹泻患儿，临床医生必须评估其脱水程度，分度及评估内容如右表，并可视患儿病情选择性行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测、血电解质检查和血气分析、腹部彩超或CT等辅助检查。

 

　　2.先天性巨结肠：又称为希尔施普龙病（Hirschsprung病）、肠管无神经节细胞症，是小儿常见的先天性肠道畸形之一。由于患儿直肠或结肠远端肠管缺乏神经节细胞导致肠管持续痉挛，粪便淤滞于近端结肠，使近端结肠肥厚、扩张，即为先天性巨结肠。患儿可因病变肠管长度不同而出现不同的临床表现，以便秘为主要症状。新生儿期即可有胎便排出延迟、便秘、腹胀等表现，症状继续加重，可出现严重腹胀、肠梗阻、停止排便排气等，久之出现营养不良、生长发育迟缓等表现。如未经积极治疗，可并发小肠结肠炎，病死率较高。查体患儿可有腹部高度膨胀及宽大的肠型，直肠指检于直肠壶腹部不能触及粪便，需经过病变段肠管后方可触及粪便。患儿可借助行X线钡剂灌肠或局部组织活检等方法确诊。欢迎关注微信公众号ekcg2014获得更多儿科诊疗常规、指南、专家共识等。

 

　　3.肠梗阻：指任何原因引起的肠道通过障碍，患儿主要表现为阵发性腹痛、呕吐、停止排便排气等，依据其病因不同可分为机械性肠梗阻和动力性肠梗阻（又称为麻痹性肠梗阻）。粘连性肠梗阻为小儿常见的机械性肠梗阻，患儿呕吐物为黄绿色液体，有时可为粪汁样物，查体可有上腹胀（高位梗阻）、全腹胀（低位梗阻）、肠型及蠕动波、肠鸣音亢进或气过水声，可因呕吐频繁而出现脱水、酸碱失衡、电解质紊乱等，X片可见小肠充气以及阶梯状的气液平面，结肠少有充气。动力性肠梗阻多继发于肺炎、肠炎、败血症、脑炎等全身性疾病，患儿早期可无呕吐，肠蠕动消失，查体肠鸣音减少或消失，X片可见小肠及结肠均匀扩张充气，可有液平面，血电解质、血气分析等可协助了解集体内环境。

 

　　4.肠套叠：为一种特殊类型的肠梗阻，指部分肠管连同相应的肠系膜套入临近肠腔内。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，可能与其饮食改变、病毒感染性肠炎、回盲部易游动以及机体免疫功能不全等因素有关，继发性肠套叠可因肠道畸形、过敏性紫癜等疾病继发。

 

　　5.阑尾炎：是指由于多种因素（肠石或异物等阻塞阑尾腔、细菌感染、阑尾的肌肉或血管反射性痉挛等）造成阑尾粘膜充血水肿或脓性渗出的一种小儿常见急腹症，，严重时可发生阑尾壁栓塞坏死、弥漫性腹膜炎等，2岁以下少见。患儿可有腹痛（脐周或上腹转移至有下腹，持续或者阵发绞痛）、胃肠道症状（吐、厌食、腹胀、便秘等）、发热等表现，查体局限性右下腹固定压痛为特征性表现，可有经审查、腹肌紧张、肠鸣音减弱等，穿孔或弥漫性腹膜炎时可有“板状腹”。直肠指检时可协助诊断（请参考下节相关内容）。血化验多见白细胞增高，超声、CT等辅助检查可协助诊断。患儿如未经正规治疗，可出现穿孔、弥漫性腹膜炎、粘连性肠梗阻、粪瘘等并发症欢迎关注微信公众号ekcg2014获得更多儿科诊疗常规、指南、专家共识等。

 

　　6.炎症性肠病（IBD）：是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）、克罗恩病（CD）和未定型结肠炎（IC）。其中，UC是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，大多从远端结肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末端回肠，呈连续性分布，临床主要表现腹泻、黏液血便、腹痛。CD为一种慢性肉芽肿炎症，病变呈穿壁性炎症，多为节段性、非对称分布，可累及胃肠道各部位，以末段回肠和附近结肠为主，临床主要表现腹痛、腹泻、瘘管和肛门病变。IC指结肠病变既不能确定为CD又不能确定为UC的结肠病变，病变主要位于近段结肠，远段结肠一般不受累，即使远段结肠受累，病变也很轻。IBD患儿均可合并不同程度的体重下降、生长迟缓和全身症状。依据中华医学会儿科学会消化学组儿童炎症性肠病协作组2010年制定的《儿童炎症性肠病诊断规范共识意见》，本病诊断标准如下：

 

　　6.1IBD疑似病例诊断：患儿腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上或6个月内类似症状反复发作2次以上，临床上应高度怀疑IBD。IBD常合并：（1）发热；（2）生长迟缓、营养不良、青春发育延迟、继发性闭经、贫血等全身表现；（3）关节炎、虹膜睫状体炎、肝脾肿大、皮肤红斑、坏疽性脓皮病等胃肠道外表现；（4）肛周疾病如皮赘、肛裂、肛瘘、肛周脓肿。

 

　　6.2UC诊断标准：

 

　　6.2.1临床依据：根据以下临床表现和检查结果诊断UC，确诊UC应符合（1）+［（2）或（3）］+（4）；拟诊UC应符合（1）+（2）或（3）。欢迎关注微信公众号ekcg2014获得更多儿科诊疗常规、指南、专家共识等。

 

　　（1）临床表现：持续4周以上或反复发作的腹泻，为血便或黏液脓血便，伴明显体重减轻。其他临床表现包括腹痛、里急后重和发热、贫血等不同程度的全身症状，可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。

 

　　（2）结肠镜检查：病变从直肠开始，连续性近端发展，呈弥漫性黏膜炎症，血管网纹消失、黏膜易脆（接触性出血）、伴颗粒状外观、多发性糜烂或溃疡、结肠袋囊变浅、变钝或消失（铅管状），假息肉及桥形黏膜、肠腔狭窄、肠管变短等。

 

　　（3）钡灌肠检查：肠壁多发性小充盈缺损，肠腔狭窄，袋囊消失呈铅管样，肠管短缩。

 

　　（4）活检组织标本或手术标本病理学检查：①活动性：固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润、隐窝炎或形成隐窝脓肿；隐窝上皮增生，同时杯状细胞减少；黏膜表层糜烂、溃疡形成。②缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝不规则，排列紊乱；腺上皮与黏膜肌层间隙增大，潘氏细胞化生。

 

　　6.2.2临床分型：【未完待续】