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直立倾斜试验的方法学研究

2017-12-07 来源：最新最权威儿科常见疾病诊疗常规  标签： 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要：HUT是指让患儿站立在具有一定倾斜角度（多为60°~70°）的倾斜床上，在一定时间内（多为45min）观察是否患儿出现阳性反应。
　　HUT是目前国内外公认的诊断和鉴别诊断晕厥患者的主要方法。国内外对HUT的方法学研究很多，且其为一激发实验，有时有一定危险性，所以在1996年美国心脏病协会制订了HUT在评价VVS患者的建议；国内在1998年中华心血管病杂志编委会倾斜实验对策组亦制订了倾斜实验用于诊断血管迷走性晕厥患者的建议；2004年欧洲心脏病学会对倾斜试验草案的建议。其中均对HUT的操作方法、适应证、禁忌证、阳性结果判断标准作出了详细的规定。但以上建议主要指针对成人患者，儿科尚缺乏统一标准。对于进行HUT的适应证，国内外一致认为其明确适应证为：（1）反复晕厥或接近晕厥者。（2）一次晕厥发作，但从事高危职业者。此外对于那些在心理上和感情上强烈要求明确诊断者亦是其相对适应证。
 
　　HUT是指让患儿站立在具有一定倾斜角度（多为60°~70°）的倾斜床上，在一定时间内（多为45min）观察是否患儿出现阳性反应。HUT一般分两种：一个是基础直立倾斜实验（BHUT）及药物激发的直立倾斜试验。BHUT最具有价值，它能够提供患儿发病时的血流动力学变化，能为合理用药和鉴别诊断提供依据。试验要求应在安静的房间内，光线暗淡，温度适宜，实验前应让患儿平卧20-45分钟。要准备好急救药品和心肺复苏的设备。患儿要求至少禁食3个小时，国内成人要求4个小时，停用血管活性药物至少5个半衰期以上，要具有同步监测心率和血压的设备。在试验方法上，关于倾斜角度，国内外一致推荐为60°~70°。试验时间，国内外均推荐为45分钟。因为患儿出现晕厥的平均时间为25分钟，标准差为10分钟，选择45分钟就是平均时间加上两个标准差的时间，这样就包括了95%的阳性病人。我们的研究亦支持这一点，我们发现患儿倾斜诱发阳性结果的平均时间为24.5分钟。关于结果的判断，国内外一致认为当患儿出现以下情况之一者为阳性（1）晕厥；（2）晕厥先兆伴血压下降或/和心率减慢；（3）晕厥先兆伴窦性停搏、交界性逸搏心律、一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3秒的窦性停搏。
 
　　晕厥指突然发生的短暂的意识丧失伴不能维持自主体位。但在恢复平卧位后意识可在几秒钟后自行恢复，5min内完全恢复正常。
 
　　晕厥先兆是指试验中出现面色苍白，出汗，胸闷，过度换气，继之黑朦，听力下降，反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状消失。
 
　　血压下降标准为收缩压≤80mmHg（收缩压下降＞20mmHg）或舒张压≤50mmHg或平均血压下降≥25%。如患儿未达到以上标准，但已出现晕厥或晕厥先兆者仍为阳性。
 
　　心率减慢是指心动过缓：4-6岁，心率〈75次/分；6-8岁，心率〈65次/分；大于8岁，心率〈60次/分。
 
　　根据患儿在试验中的反应可分为3种类型：（1）心脏抑制型：以心率下降为特征，呈现心动过缓，收缩压升高或轻度下降。（2）血管抑制型：血压下降明显，伴心率增快或轻度减慢。（3）混合型：血压和心率均明显下降。还有文献报道将临床上反复发作晕厥，症状酷似阿-斯综合征，心电图监测示严重的窦性停搏（≥5s）的类型称为恶性VVS，并建议作为VVS的一个特殊类型。VVS患儿各型之间分布各家报道不一致，Alehan等与我们的研究发现VVS患儿中血管抑制型最多，分别为67%和54%，其次分别为混合型和心脏抑制型。而Pongiglion等、Dinder等和国内曾春雨等报道以混合型最多，分别为69%、41.9%和64.7%，其次分别为血管抑制型和心脏抑制型。
 
　　HUT的基本原理：直立倾斜导致周围静脉淤积在腹部和下肢，静脉回流降低。直立后正常的代偿反应是反射性心动过速，周围血管收缩。然而，VVS患者直立时，初起也是静脉回心血量减少，心室充盈血量下降，但是引起心室强烈收缩（循环血中儿茶酚胺浓度升高），造成空排效应，激活心室后下壁机械感受器（或C纤维），传递冲动到脑干迷走中枢，拟似血压升高的交感冲动，触发了迷走神经活动加强，反馈性地抑制交感神经。由此引起周围血管阻力下降、血压下降和（或）心率减慢，重者发生意识障碍，晕厥发作。
 
　　HUT的诊断价值：基础直立倾斜试验其特异度很高，可达80%~100%，但其敏感度相对较低，为20%~60%。因此为提高其敏感度，采用药物激发的HUT研究是近几年的研究热点，目前已有多种药物用于成年人激发的倾斜试验，而在儿童和青少年仅有异丙肾上腺素和硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）药物激发试验的报道。异丙肾上腺素多阶段刺激试验（单剂量单阶段异丙肾上腺素刺激试验少用），其一般做法为当患儿在BHUT中如无阳性表现，将患儿恢复平卧位后，静滴异丙肾上腺素，开始剂量为0.02-0.04μg/(kg·min)起效后，一般为静滴5分钟后异丙肾上腺素在血中达到稳定浓度，或心率增快10%时，再次倾斜到原来角度，一般观察10分钟或患儿出现症状，如果仍为阴性，可增加异丙肾上腺素剂量至0.04-0.06μg/(kg·min)，然后重复以上步骤，如仍为阴性，可将异丙肾上腺素剂量加至0.06-0.08μg/(kg·min)。采用该种刺激试验用于儿童和青少年的研究已有多篇报道（1991~1999年），但2000年后尚未见报道，而且大剂量异丙肾上腺素易致心律失常和倾斜试验假阳性。应用舌下含化硝酸甘油激发的HUT来诊断VVS是近几年的研究热点，因硝酸甘油为一血管扩张剂，主要影响静脉系统的容量血管，所以应用硝酸甘油能增加体位直立后血液在下肢及腹部的淤积，从而激发VVS的发作。应用硝酸甘油具有不用建立静脉通道减少了建立静脉通道而影响患者的自主神经的稳定性及避免了患者在实验中的反复体位变化的优点。Antonio等人研究表明，舌下含化硝酸甘油与应用异丙肾上腺素的激发试验相比，其敏感度，特异度无差别，但比其更安全。应用舌下含化硝酸甘油（或硝酸异山梨酯）的激发试验的做法为，在患者基础倾斜实验无阳性表现时，患者仍维持直立体位，舌下含化硝酸甘油（或硝酸异山梨酯），然后继续维持直立体位20分钟或出现晕厥或晕厥先兆。Dindar等（2003年）探讨了硝酸异山梨酯（ISDN，消心痛）诱发HUT对VVS的诊断价值。对40例（9~18岁）不明原因晕厥患儿，现行BHUT（倾斜70°，45min）阴性者行舌下含化ISDN（0.1mg/kg）及12例正常健康儿童做对照研究。研究结果示：BHUT对VVS诊断的阳性率为19.3%(6/31)。对照组为0；ISDNHUT对VVS的诊断阳性率为80.7%(25/31)，对照组8.3%(1/12)。ISDNHUT诊断VVS的敏感性为62.5%，特异性为91.6%。张清友等（2004年，北京大学第一医院儿科）对25例不明原因晕厥患儿及10例正常健康儿童（对照组），先行BHUT（倾斜60°，45min），阴性者再行舌下含化硝酸甘油HUT（SNHUT）（4~6μg/kg，最大量≤300μg）。研究结果示：BHUT阳性率为48%（12/25），对照组为0；SNHUT在晕厥组阳性率为80%，对照组为20%（2/10）。SNHUT诊断的敏感性和特异性均为80%。
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