最熟悉的陌生人”——小儿阑尾炎
摘要:新生儿期因为新生儿阑尾呈漏斗状,流质饮食,感染性腹泻少特点,所以阑尾炎很少见,但新生儿阑尾炎的死亡率接近28%,新生儿阑尾炎的表现是非特异性表现如呕吐
丽水市中心医院小儿外科张恒主任微我说“夏季是儿童
阑尾炎高发的季节,能不能有空写一篇关于儿童阑尾炎科普。”虽然我不是小儿外科医生,但确实很容易被小儿内科误诊,往往穿孔出现腹膜炎了才叫外科会诊。有些处理迟了也造成医疗纠纷,所以很有必要复习在成人看来最熟悉的外科疾病但在小儿中确很容易误诊的阑尾炎。本这学习与分享
精神答应了张主任。
▲阑尾位置在右下腹,正常阑尾管状小且细,发炎的阑尾大又粗
为什么容易误诊
?
儿科年龄从0-14岁跨度大,阑尾炎不同年龄具有不同临床表现。
?儿童阑尾局部感染容易扩散。
?容易在没有出现典型右下腹转移性腹痛前出现穿孔导致感染中毒休克表现掩盖原来病情和体征。
?容易与急性胃肠炎相混淆。
?小儿阑尾体积小,儿童影像学不典型。阑尾穿孔后影像学无法显现充血水肿阑尾。
?阑尾位置变异,尤其腹膜后位容易漏诊。
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▲超声下发炎的阑尾
不同年龄不同临床表现
新生儿期因为新生儿阑尾呈漏斗状,流质饮食,感染性腹泻少特点,所以阑尾炎很少见,但新生儿阑尾炎的死亡率接近28%,新生儿阑尾炎的表现是非特异性表现如呕吐,饮食减少,低体温,腹胀,呕吐,反应差,或者烦躁等很容易误诊
败血症。
婴幼儿(<5岁)婴幼儿阑尾炎也不常见。发热和腹痛是主要表现,典型右下腹痛不到50%。该年龄组容易发生穿孔和腹膜炎。腹泻相对常见的,使阑尾炎难以与急性肠胃炎区分开来,所以容易误诊。
学龄前与学龄儿童(5至12岁)这一年龄组比低龄的阑尾炎多。腹痛和呕吐和典型的脐周疼痛,但转移到右下腹痛可能也没有。在体格检查中,大多数有右下腹压痛。反跳痛表示穿孔。其他突出症状包括发烧,厌食和腹泻,便秘和排尿困难,容易与尿路感染混淆。
青少年这个年龄组的阑尾炎的临床特征与成年人相似,经常包括发烧,典型脐周腹痛转移到右下腹痛。疼痛的发生通常发生在呕吐之前,是阑尾炎的敏感指标。
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▲典型病例腹部CT检查
▲不典型穿孔后病例腹部CT检查表现右下腹腔积液,周围肠管组织水肿。
如何避免误诊漏诊
通过病史/
体检/适当辅助检查综合判断,还必须结合不同年龄不同临床特点。
尿常规
血常规+crp
腹部超声
必要时腹部CT或者核磁共振检查
如何处理
?腹腔镜手术目前基本采取经脐单孔腹腔镜手术,创伤少,疼痛少,恢复快,外观美。
阑尾穿孔后腹腔内大量脓液和脓苔
?摘除的发炎的阑尾
?腹腔镜反复冲洗干净后的腹腔
?经脐单孔腹腔镜术后几乎看不见手术疤痕
?剖腹手术阑尾炎合并弥漫性腹膜炎如果是开发性手术,必须大切口才能清洗腹腔脓液。现在单纯腹腔镜手术就能解决,所以现在很少做开放性手术。如果还在做,有点out了。
?传统阑尾穿孔导致弥漫性腹膜炎的手术切口,切口大,恢复慢,不美观。
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因为小儿腹痛,往往首诊在儿内科,所以张主任提醒儿内科医生,要警惕不典型儿童阑尾炎,不能全依靠影像学检查,尤其在阑尾穿孔后无法清楚显示肿大阑尾时/右下腹积液/临近组织的水肿等间接影像表现往往被儿内科医生被忽视,导致误诊是比较常见的。在夏季,儿科细菌性肠炎比较多,也会继发阑尾炎,在治疗细菌性肠炎过程中病情突然加重要高度警惕及时外科会诊。强调反复细致耐心查体,腹部两侧体检时必须相互对比,右下腹体检患儿抵抗是比较可靠体征。所以小儿的阑尾炎是最熟悉的疾病,但也是“最熟悉的陌生人”,看似简单但未必每位医生早期就能准确诊断。年龄越小,误诊几率更高,夏季来临儿内科医生尤其值得复习一遍。
最后给家长们几点建议:平时要给孩子培养良好的饮食习惯/不暴饮暴食和注意饮食结构/荤素搭配,忌给孩子生冷硬刺激食物和垃圾食品,尤其夏天冰淇淋/冰棒/冷饮会造成肠胃功能和肠道抵抗力下降。平时多洗手/注意饮食卫生/增加户外活动增强体质/预防便秘。孩子突然发生腹痛,尤其不能缓解的,要及时就医,在医生不能明确诊断前不能一味要求医生使用止痛药,反而掩盖了病情,延误了治疗。