分析急性喉炎并发负压性肺水肿(negativepressurepulmonaryedema，NPPE)的临床特点和治疗方法，并监测其炎性因子的变化情况。
方法
对2010年8月至2015年3月我院重症医学科收治的急性喉炎并发NPPE的9例患儿的临床资料进行分析，并检测其中8例患儿急性期及恢复期血清肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，TNF)-α、白细胞介素(interleukin，IL)-6的变化情况。选取10例同期无肺水肿的急性喉炎患儿作为疾病对照组，10例门诊健康体检儿童作为健康对照组。
结果
(1)NPPE发生在气道梗阻解除后8min～2h，表现为梗阻解除后突然发生呼吸困难、血氧饱和度下降、心率增快、肺部湿啰音。所有患儿经机械通气、限制液体量等治疗后肺部湿啰音在6～30h消失，机械通气时间均<48h，患儿均痊愈出院。(2)NPPE患儿急性期血清TNF-α和IL-6水平显著高于健康对照组和疾病对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗48h后NPPE患儿TNF-α和IL-6水平均较急性期显著下降，差异有统计学意义(P<0.01)。
结论
NPPE表现为气道梗阻解除后不久出现呼吸窘迫症状，及早予以呼吸支持及限制液体量等治疗，预后良好。炎性反应可能参与了NPPE的病理过程。
急性喉炎是儿科较常见的疾病，以犬吠样
咳嗽、声音嘶哑、吸气性呼吸困难为主要临床表现，解除气道梗阻是治疗的关键。然而临床工作中发现部分患儿气道梗阻解除后不久出现发绀、呼吸困难、肺部湿啰音增多的现象。既往有国外学者报道类似的临床病例，并提出负压性肺水肿(negativepressurepulmonaryedema，NPPE)的概念[1，2]，部分文献也称之为梗阻后肺水肿(postobstructivepulmonaryedema)。NPPE的发病机制尚不明确，目前国内相关文献报道较少见，本研究对9例NPPE患儿临床特点、治疗及预后进行分析，并检测其中8例患儿血清炎性因子的变化情况。
1对象与方法
1.1研究对象
2010年8月至2015年3月我院重症监护室收治急性喉炎并发NPPE患儿9例，其中男6例，女3例；年龄2岁1个月～4岁3个月。选取同期行气管插管而无肺水肿的急性喉炎患儿10例作为疾病对照组，男6例，女4例；年龄2岁3个月～4岁10个月；另选取同期健康体检儿童10例作为健康对照组，男6例，女4例；年龄2岁2个月～5岁。本研究患儿家长均知情同意，并经医院伦理委员会批准。
1.2诊断标准
急性喉炎及喉梗阻的诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》[3]，所有入选的急性喉炎患儿均合并有Ⅱ°及Ⅱ°以上喉梗阻。目前NPPE诊断尚无统一标准，主要依靠病史和影像学。在气道梗阻解除后不久出现呼吸窘迫症状，结合肺水肿的影像学改变可诊断NPPE[4]。排除标准：有心脏、肺部基础疾病；短期内输注大量液体导致容量负荷过重；严重感染性疾病致休克、多脏器功能障碍；吸入性肺炎。
1.3标本采集及检测方法
健康对照组及疾病对照组纳入本研究后即抽取静脉血3ml，NPPE组患儿在发生肺水肿30min内抽取静脉血3ml，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor，TNF-α)和白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，NPPE组患儿治疗48h后复测上述指标，其中1例患儿家长拒绝行血清TNF-α和IL-6检测。
1.4分析指标
分析9例NPPE患儿的临床资料，包括临床特点、治疗、预后，并对其中8例患儿的血清TNF-α和IL-6进行分析比较。
1.5统计学处理
采用SPSS13.00软件进行统计学分析，计量资料以均数&plu
smn;标准差(±s)表示，3组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法；治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床转归
(1)9例患儿既往体健，无肺部及心脏基础疾病史，均合并喉梗阻，其中7例患儿入科时即诊断为Ⅲ°喉梗阻，2例患儿入科时为Ⅱ°喉梗阻，予以吸氧、镇静、抗炎等治疗，病情持续进展，发展为Ⅲ°喉梗阻。8例患儿在气道梗阻解除后(气管插管)数分钟至半小时内出现肺水肿，1例患儿在气道梗阻解除后约2h出现肺水肿。(2)表现为梗阻解除后忽然发生呼吸困难、血氧饱和度下降、心率增快、肺部湿啰音，4例患儿气道内可见粉红色泡沫
痰。(3)NPPE患儿X线胸片(图1)显示弥漫性间质及肺泡浸润影，提示肺水肿存在。(4)治疗：9例均采用机械通气(PEEP5～8cmH2O，1cmH2O＝0.098kPa)，应用糖皮质激素(地塞米松、甲泼尼龙)，限制液体量至60～80ml/(kg·d)，3例患儿使用利尿剂。肺部湿啰音在6～30h消失，机械通气时间均<48h。所有病例均痊愈出院。
图1患儿肺水肿X线胸片
2.23组儿童血清TNF-α和IL-6的比较
NPPE组患儿急性期血清TNF-α和IL-6水平显著高于健康对照组和疾病对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；与健康对照组相比较，疾病对照组TNF-α和IL-6水平有升高的趋势，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.3NPPE组患儿急性期和治疗48h后血清TNF-α和IL-6水平的变化情况
NPPE组患儿治疗48h后血清TNF-α和IL-6水平分别为(281.10±47.45)ng/L和(20.04±5.87)ng/L，均较急性期显著下降，差异有统计学意义(t＝9.40、6.59，P均<0.01)。
3讨论
NPPE起病急，进展快，短期内病情较凶险，延误治疗可使病死率上升至11%～44%，但早期发现并及时治疗能显著降低病死率[5]。急性上气道梗阻并发NPPE发病率并不低[6，7]，然而由于临床上认识不足，常被漏诊或误诊，贻误治疗时机。有研究报道，在需要紧急干预的上气道梗阻患者中约11%会发生NPPE[8]。目前认为NPPE有两种类型，Ⅰ型多于急性气道梗阻后短期内发生，如急性喉炎、
会厌炎、颈部机械性受压、气道异物等，也有学者报道阻塞性睡眠呼吸障碍可导致NPPE发生。Ⅱ型较少见，多见于慢性气道梗阻解除后，如扁桃体或增殖体肥大和上气道肿瘤手术后[9]。本研究9例患儿均为Ⅰ型。NPPE的诊断主要依靠上气道梗阻病史和影像学改变。在梗阻解除后数分钟至数小时内出现呼吸困难、血氧饱和度下降，甚至气道内出现粉红色泡沫样痰，胸部影像学检查可见肺水肿表现，而心胸比正常。此外NPPE迅速发生，迅速消除，临床症状及影像学改变在12～24h改善，也是该病重要诊断标准[10]。NPPE的治疗主要是呼吸支持，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和维持血流动力学稳定[11]。较高PEEP可改善氧合和减轻肺水肿，通常从
5cmH2O开始，根据病情再行调整[12]。关于糖皮质激素在NPPE中的应用尚存在争议，本研究患儿均为急性喉炎患儿，入科后即予以激素减轻喉头水肿治疗。关于限制液体量及利尿剂的应用也存在争议，有学者认为NPPE病理为液体分布的改变，循环血容量并无增加，限制液体量及应用利尿剂可能进一步影响循环和组织灌注，加重组织缺氧[13]，但也有成功抢救的病例报道。本研究中9例患儿在保证循环功能良好的前提下均限制液体量至60～80ml/(kg·d)，其中3例患儿加用利尿剂，6例患儿未使用利尿剂，最终均取得较好的临床疗效。由于样本例数少，无法对利尿剂是否有利于NPPE转归做进一步的统计学分析。本研究中9例患儿气管插管后均常规行胸部X线检查，结合上气道梗阻病史及气管插管后呼吸困难、血氧饱和度下降、肺部出现湿啰音等临床表现诊断NPPE，并及时予以适当限制液体量、较高PEEP通气等治疗，所有患儿均治愈出院。
NPPE发病机制尚不明确，目前主要观点认为与胸腔负压急剧增加有关。根据starling定律[14]，Qf＝Kf[(Pmv－Ppmv)－σf(πmv－πpmv)]，Qf为单位时间内通过单位面积毛细血管的液体量，Kf为液体滤过系数(即单位压力改变所引起的管壁通透液量改变)，Pmv为毛细血管静水压，Ppmv为肺组织间隙静水压，σf为反射系数(肺毛细血管膜对蛋白的屏障作用)，πmv为血浆蛋白胶体渗透压，πpmv为组织液胶体渗透压。正常生理情况下，肺毛细血管内的胶体渗透压和肺间质静水压足以抵消毛细血管内的静水压。上气道梗阻后患者用力吸气，胸腔负压增加，儿童可达－24～－50cmH2O[12]。由此导致静脉回心血量及肺循环血流量增加，肺动脉及肺毛细血管静水压增加。在气道梗阻时由于呼气亦存在困难，肺泡内压力升高，阻止了液体向肺泡转移，一旦梗阻解除，气道内压力迅速下降，过高的静水压促使肺水肿发生[15]。此外，部分学者研究认为心功能障碍促进了NPPE的发生。Medford[16]及Kim[17]研究发现胸腔内压降低加大了左室和主动脉之间的压力差，增加了左室后负荷，从而降低了左室射血量和射血分数，最终导致肺微血管压力增加；肺部血管的流体静压上升，更容易造成血管内液体溢出至肺间质和肺泡。然而以上的病理变化在其余未发生NPPE的急性喉炎患儿中也存在，因此推测尚有其他可能的病理机制参与了NPPE的发生。既往研究显示炎性细胞因子在肺水肿的发病过程中起了重要作用[18，19]，本研究检测急性喉炎并发NPPE的8例患儿急性期和恢复期血清TNF-α和IL-6水平变化，以观察炎性反应是否参与了NPPE的病理过程。
TNF-α及IL-6主要是由激活的单核-巨噬细胞产生，是炎性反应的敏感标志物，具有多种生物学效应，参与介导多种疾病的发生、发展[20]。既往研究提示TNF-α、IL-6、IL-1等炎性细胞因子在手足口病合并神经源性肺水肿的患儿表达明显增高，这些炎性细胞因子增加了肺毛细血管通透性，参与了神经源性肺水肿的发生[19]。本研究发现，急性喉炎并发NPPE患儿急性期血清TNF-α、IL-6水平显著高于其余急性喉炎患儿及健康对照组儿童，进入恢复期后TNF-α、IL-6水平较急性期显著降低，提示炎性反应参与了NPPE的病理进程。急性喉炎并发NPPE时由于多种因素导致炎性因子大量释放，肺毛细血管通透性增加，且患儿肺毛细血管静水压显著增加，促进了肺水肿的发生。然而由于样本量小，尚需大规模临床研究证实，并进一步探讨其分子生物学机制。
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