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特殊类型孕激素在早产预防中的应用

2017-06-15 来源:贝蓓儿童康复指导中心  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:目前常用的宫缩抑制剂可以适当延长先兆早产患者的妊娠天数,但早产的处理关键在于如何提前筛选早产的高危人群,通过预防措施降低其进入早产临产阶段的概率,从而在真正意义上延长孕周。
  特殊类型孕激素早产预防中的应用
 
  早产是导致新生儿死亡及短期或长期致残的主要原因,其中40%的早产发生在妊娠34周前,20%发生在32周前。妊娠34周前的早产占围产儿死亡及病率的50%[1]。如何延长孕周以降低围产儿死亡率及病率是早产防治的关键。
 
  目前常用的宫缩抑制剂可以适当延长先兆早产患者的妊娠天数,但早产的处理关键在于如何提前筛选早产的高危人群,通过预防措施降低其进入早产临产阶段的概率,从而在真正意义上延长孕周。
 
  2003年,《新英格兰医学杂志》刊登了一项篇随机对照临床试验,研究结果认为,每周注射17α-己酸羟孕酮(17-alphahydroxyprogesteronecaproate,17P)可减少既往有早产史的单胎孕妇复发性早产的发生,降低婴儿严重并发症的发生风险[2]。其后,又陆续有相关报道,加拿大、美国及WHO也分别就孕激素类药物预防早产的问题发布了指南和意见[3-4]。美国母胎医学学会在2012年5月也刊出了题为“孕酮和早产预防:把临床试验结果转变为临床实践”的指南[5]。
 
  本共识就特殊类型孕激素类药物在预防早产和降低围产儿并发症及死亡率等方面,基于现有的循证医学证据,提出对临床实践有指导意义的建议。
 
  一、共识涉及的临床干预及用药
 
  本共识仅讨论特殊类型孕激素类药物在早产高危人群中预防早产的临床使用,明确孕酮类药物治疗的益处和风险。
 
  本共识涉及的特殊孕激素类药物仅指17P肌内注射制剂和阴道用天然黄体酮,除这两类孕激素外的其他孕酮类药物迄今并无证据证实对预防早产有效。
 
  二、共识涉及的循证医学证据来源及评价
 
  检索Medline和Cochrane数据库中相关的医学证据。根据加拿大预防保健小组(CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare)对证据质量及推荐级别的定义(表1)[6],评定所有证据的质量及推荐级别。本共识仅根据Ⅰ-A类证据进行临床推荐,对已有证据证实无效或者目前无充分证据证明有效的目标人群及用药方法进行申明。
 
  三、文献资料
 
  (一)给药方式及用量
 
  目前没有随机对照研究直接比较各种给药方式间的优劣。可获得的文献中涉及的用药方式及用量
 
  有以下3种:
 
  1.黄体酮阴道凝胶90mg每天阴道给药(妊娠20~23+6周开始至36+6周)能显著降低宫颈缩短(10~20mm)患者的早产率,并改善新生儿结局[7]。
 
  2.黄体酮阴道胶囊200mg每天阴道给药(妊娠24周开始至34周)可显著降低宫颈缩短(<15mm)患者的早产率,但新生儿结局无差异[8]。
 
  3.17P每周肌内注射250mg(妊娠16~20周开始用药直至36周或分娩)可显著降低既往有早产史患者的早产率,降低新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿颅内出血的发生率,但并不显著降低新生儿死亡率[2]。
 
  根据上述资料,推荐临床使用药物从妊娠20周发现宫颈缩短开始,直到35周停止用药。
 
  (二)疗效评估———早产率及新生儿结局
 
  Cochrane数据库2009年对11项合格的随机对照试验(共2714例孕妇和3452例婴儿)进行了荟萃分析,将特殊孕激素类药物制剂组与安慰剂组比较,得到了以下结果[9]。
 
  1.17P用于有自然早产史的单胎孕妇可显著降低妊娠34周前或37周前的早产风险,降低低出生体重儿的发生风险,但围产儿的死亡率并没有显著降低。阴道用黄体酮凝胶在样本量最大的一项研究中并未降低有自然早产史者妊娠32周前的早产发生风险[10]。
 
  2.妊娠中期阴道超声宫颈长度<15mm的孕妇中,阴道用黄体酮可显著降低妊娠34周前的早产及新生儿败血症的发生风险。肌内注射17P对宫颈缩短有早产风险者的预防效果尚不明确。
 
  3.多胎妊娠孕妇使用孕激素类药物不能显著降低早产率及围产儿死亡率,仅可显著降低多胎妊娠需要使用宫缩抑制剂的风险。
 
  4.对于先兆早产孕妇,在使用宫缩抑制剂后再应用孕激素类药物的疗效不明确。
 
  5.对于存在“其他”早产风险因素的孕妇,孕激素类药物并不能显著降低早产率。目前还没有足够资料说明特殊孕激素类药物除延长孕周外,有其他的益处或风险。
 
  继2009年Cochrane的系统综述后,2011年Hassan等[7]发表了1篇随机对照研究,研究对象为465例妊娠19~23+6周经超声检查显示宫颈长度10~20mm的孕妇,认为接受阴道黄体酮治疗的孕妇在妊娠33周前早产的发生率低于接受安慰剂者,在校正了协变量后,效应仍然具有显著性。同时,新生儿呼吸窘迫综合征及所有新生儿患病或死亡事件和极低出生体重儿的发生率均显著降低。见表2。
 
  (三)安全性评价
 
  目前尚无随机对照研究的数据证实特殊类型孕激素类药物用于妊娠中、晚期存在安全性的问题,也极少有研究说明上述用药对子代远期结局有无影响。有回顾性研究认为,17P治疗组的妊娠期糖尿病发生率为12.9%,显著高于对照组4.9%(n=1524;OR=2.9;95%CI:2.1~4.1)[18]。但2009年的一项随机对照研究的二次分析则认为,17P对于单胎及双胎妊娠妊娠期糖尿病的发生率与安慰剂对照组差异并无统计学意义[19]。美国食品药品管理局(U.S.FoodandDrugAdministration,FDA)网站发表对17P的临床研究评估认为,应用17P后自然流产和胎死宫内的发生率增加[20]。

  四、主要推荐
 
  孕激素类药物对于具有早产高危因素的人群,可以降低早产率,但在改善新生儿结局方面证据不足,并且关于影响因素、给药剂量和方式的研究数据并不多(I-A)。
 
  1.对于既往有自然早产史的单胎妊娠孕妇,可应用17P250mg每周肌内注射预防早产(I-A)[2]。
 
  2.对于妊娠20~23+6周超声发现宫颈长度为10~20mm的单胎妊娠孕妇,可使用阴道黄体酮凝胶90mg每天阴道给药预防早产(I-A)[7]。
 
  3.上述给药方案的用药时间为妊娠20周后开始,直至妊娠35周(I-A)。
 
  五、注意事项
 
  1.目前没有充分证据证实口服孕激素制剂可以预防早产。
 
  2.目前没有证据证实使用孕激素对双胎及三胎等多胎妊娠预防早产有效[17,21]。
 
  3.目前没有充分证据证实孕激素对先兆早产的防治效果。
 
  4.目前所有关于宫颈缩短的随机对照研究均采用经阴道超声测量宫颈长度。故仅建议有成熟的经阴道超声测量宫颈长度技术及设备条件的医院,在宫颈测量后,方可采用阴道用黄体酮对宫颈缩短的孕妇进行早产预防,同时应对宫颈长度测量进行严格的质量控制。
 
  5.本共识中定义的“妊娠中期(20~23+6周)经阴道超声测量宫颈长度为10~20mm的孕妇”为妊娠中期因其他原因行产前检查超声发现的宫颈缩短,临床无需刻意为测量宫颈长度而增加超声检查的次数。且孕妇不伴有规律宫缩、胎膜早破等先兆晚期流产症状。
 
  6.目前没有临床试验证实阴道用黄体酮会增加阴道感染概率,但仍建议用药前除外阴道感染。
 
  7.特殊类型孕激素类药物用于预防早产时,应在出现宫内感染或胎膜早破、阴道出血增多、腹痛加
 
  剧等症状时停药。
 
  8.现有证据表明,特殊类型孕激素类药物用于早产预防时,仅限于有一定早产高危因素的人群。
 
  9.50%以上妊娠早期的自然流产归因于胚胎或胎儿的染色体异常,因此应用黄体酮预防或治疗先兆早期流产的干预措施是否恰当,尚无循证证据。故临床应谨慎使用。
 
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