2016版欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理指南要点解读！

　　2016版欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理指南要点解读！

　　欧洲RDS管理指南自2007年由欧洲围产医学协会首次制定并发表以来，经历了2010年和2013年两度更新，2016年推出最新版。本指南采用GRADE等级反映证据质量及推荐强度，证据质量由高到低用A-D表示，1为强烈推荐，2为弱推荐。

　　指南针对产前、产时、产后管理进行了全方位的循证推荐。

　　一、产前预防

　　1.建议将妊娠<28-30周早产高危孕妇转运到具有诊治RDS经验的围产中心（C1）。

　　2.宫颈长度测量和胎儿纤维连接蛋白测定有助于判断孕妇在7d内是否存在早产风险，推荐对先兆早产的孕妇进行宫颈长度测量和胎儿纤维连接蛋白测定，可避免不必要的住院、保胎药和（或）产前激素的使用（B2）（新）。

　　3.产前激素治疗可促进胎肺成熟，对预防RDS疗效肯定，最佳治疗时间为分娩前24h和首次单剂量激素治疗后7d内，超过14d则疗效降低，单疗程对母儿近期无不良影响。

　　建议对所有妊娠<34周存在早产风险的孕妇应产前予单疗程激素治疗（A1）。

　　对妊娠<32-34周仍存在早产高风险的孕妇，如距首次单疗程激素治疗已超过1-2周，可重复予1个疗程激素治疗（A2）。

　　对妊娠<39周未发作择期剖宫产也应考虑产前激素治疗（B2）。但<39周必须有明确医学指征方可行剖宫产。

　　对存在早产高危风险但无绒毛膜羊膜炎的晚期早产儿也可以考虑产前1疗程激素治疗（C2）（新）。

　　4.对有极早产风险孕妇可短期使用保胎药以争取时间完成1个疗程产前激素治疗和/或宫内转运至围产中心（B1）。

　　二、产房稳定

　　现强调产房过渡期给予的支持是“稳定”而非“复苏”，对RDS早产儿允许缓慢过渡，尽可能减少会导致损伤的干预，复苏主要用于存在持续缺氧而继发呼吸暂停的新生儿。

　　1.脐带结扎：建议尽可能延迟脐带结扎至少60s来促进胎盘-胎儿输血（B1）。如不能延迟脐带结扎，可挤压脐血替代（B2）(新)。

　　2.保暖：建议胎龄＜28周早产儿应包裹在塑料袋或塑料薄膜中并置于辐射台上，减少低体温风险（A1）。

　　3.复苏时用氧：建议使用空氧混合仪控制吸入氧浓度(FiO2)。胎龄＜28周的早产儿最初复苏应使用30％的氧，胎龄28～31周的早产儿使用21％～30％的氧，并根据脉搏氧饱和度调节FiO2（B2）。

　　4.复苏通气：建议有自主呼吸的新生儿应使用面罩或鼻塞式持续气道正压通气（CPAP），压力至少6cmH2O（A1）；如有持续呼吸暂停或心动过缓可使用轻柔正压通气，吸气峰压20～25cmH2O（B1）（新）；对面罩正压通气无效者需气管插管（B1），需气管插管者可用PS治疗（A1）。

　　三、PS治疗

　　对RDS患儿应使用天然型PS（A1）；对生后需气管插管方可稳定者可在产房使用（B1）；应早期规范使用（A1）；推荐给药时机：胎龄≤26周FiO2>30%，胎龄>26周FiO2>40%（B2）；初始剂量：200mg/kg猪肺PS（固尔苏）疗效优于100mg/kg猪肺PS或牛肺PS（A1）。

　　对CPAP治疗失败者，可考虑INSURE技术（气管插管-PS-拔管使用CPAP）（A2）；有自主呼吸者可用LISA（低侵入性PS治疗）和MIST（微创PS治疗）替代INSURE（B2）（新）。

　　如有证据提示RDS在进展，如持续不能脱氧、需MV时，可使用第2剂或第3剂PS（A1）。

　　此外，PS可治疗先天性肺炎所致的RDS（C1）（新），也可改善肺出血患儿的氧合（C1）

　　四、病情稳定后给氧

　　建议吸氧早产儿TcSO2应控制在0.90-0.94（B2），报警设置范围为0.89和0.95（D2）（新），但目前最佳目标TcSO2仍不明确。

　　五、无创呼吸支持

　　无创呼吸支持是解决早产儿呼吸问题的最佳呼吸支持手段，肺损伤小。越早使用，越可减少使用PS和机械通气，且撤机后使用可减少再次插管率。主要支持方式包括CPAP、NIPPV、HFNC。

　　对所有存在RDS高危因素如胎龄＜30周而生后不需气管插管早产儿，应生后立即使用CPAP（A1）。

　　CPAP应使用较短的双鼻导管或面罩，起始压力6～8cmH2O（A2），然后根据临床表现、氧合和灌注情况调整（D2）。

　　CPAP联合早期PS治疗是RDS最佳治疗方案（A1）。

　　同步NIPPV较双水平CPAP可降低拔管失败率，但远期优势（降低BPD的发生率）尚不确定（B2）。

　　HFNC可用于撤离呼吸机后CPAP的备选方法（B2）（新）。

　　六、机械通气策略

　　时机：其他呼吸支持无效时使用机械通气（A1）。

　　目的：保持可接受的血气，尽可能减少肺损伤、低碳酸血症、血流动力学紊乱。

　　模式：推荐使用以潮气量为目标的VTV模式，可缩短通气时间，降低BPD和IVH（A1）。

　　当常频通气后仍有严重呼吸衰竭时，可考虑使用高频震荡通气（HFOV）。RDS治疗中肺顺应性是动态变化的，尤其PS治疗后，务必动态调整参数。病情改善后建议快速下调参数，低参数下血气分析在可接受范围时，即使是最不成熟早产儿，也鼓励尽早拔管改为CPAP（7-9cmH2O）；常频通气平均气道压在6-7cmH2O，或HFOV持续肺扩张压在8-9cmH2O，一般均可成功撤机。

　　由于气管插管、机械通气与BPD和神经发育异常密切相关，建议应尽可能避免或缩短机械通气（B2）；低碳酸血症（A1）和高碳酸血症（C2）均会增加脑损伤风险，应避免。

　　为缩短机械通气时间，提出了以下三大策略：

　　1.咖啡因治疗

　　建议RDS准备撤机时使用咖啡因促进撤机（A1）；对所有需要MV的高危儿均应考虑早期使用咖啡因，如BW<1250g，使用CPAP者（C1）；推荐剂量：负荷量20mg/kg；维持量5-10mg/kg。

　　2.可允许性高碳酸血症

　　在撤机过程中允许中等程度高碳酸血症，但需保持PH>7.22（B2）。

　　3.出生后激素治疗

　　可降低BPD发生率，但会增加脑瘫风险，当利大于弊时使用。

　　建议机械通气>1-2周可考虑短疗程、低剂量使用地塞米松（<0.2mg/kg/d）促进拔管（A2）；吸入激素可降低BPD，但有增加病死率趋势，不推荐常规使用。

　　七、监护与支持

　　为达到最佳预后，需给予最合适的支持治疗。

　　1.体温：建议始终维持在36.5-37.5℃（C1）。

　　2.液体与营养：暖箱中多数新生儿静脉起始补液量为70-80ml/kg/d，极早产儿可能需要更多（B2）；根据血钠水平和体重丢失调整液体量（D1）；生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐补充，需密切监测液体平衡和电解质水平（B1）；生后应立即开始肠外营养，第1天蛋白质2-2.5g/kg/d（B2），并开始给予脂肪乳，如果耐受良好，应快速达到3g/kg/d（C2）；若血流动力学稳定，生后第1天即开始母乳喂养（B1）。

　　3.抗生素：对有感染危险因素RDS患儿，通常会使用抗生素直到排除败血症。应尽量使用窄谱抗生素，并避免不必要的使用。常用方案为青霉素/氨苄青霉素与氨基糖苷类联合（D2），一旦排除败血症应尽快停用抗生素（C1）。

　　4.血红蛋白水平：应维持在正常范围。推荐呼吸支持下Hb阈值水平为：第1周11.5g/dl（HCT35%）；第2周10g/dl（HCT30%）；2周后8.5g/dl（HCT30%）（C2）（新）。

　　5.维持血压及灌注：当低血压伴有组织灌注不良表现如少尿、酸中毒、毛细血管充盈时间延长时给予治疗，而不仅根据血压值（C2）。

　　6.PDA的处理：当体重增长，喂养耐受，仅需较低呼吸支持，可允许PDA存在；若决定关闭，吲哚美辛和布洛芬疗效相似，但更推荐布洛芬，因其引起肾衰竭和NEC可能性更小（A2）。

　　八、疼痛与镇静管理

　　早产儿机械通气不建议常规使用吗啡镇痛（C2）(新)；但如临床判断和疼痛评估确有应用指征，可选择性使用阿片类药物（D1）（新）。