最新出炉！2017美国内分泌协会：功能性下丘脑性闭经诊治指南！

　　最新出炉！2017美国内分泌协会：功能性下丘脑性闭经诊治指南！

　　美国内分泌协会3.22日发布了最新的功能性下丘脑性闭经（FHA）诊治指南。

　　FHA是指由于下丘脑激素GnRH缺乏或分泌形式失调而导致闭经。包括下丘脑-垂体单位功能异常，中枢神经系统-下丘脑功能异常，以及其他内分泌异常引起的下丘脑不适当的反馈调节所致的闭经。

　　常好发于青春期女性，存在低体重，低体脂和情绪压力————芭蕾舞者，花样滑冰运，跑步运动员和其他通过运动消耗能量大于摄入能量的人群，还包括有进食障碍如神经性厌食症的人群。

　　指南推荐要点

　　1.0诊断、鉴别诊断和评估

　　1.1建议临床医生在排除其他解剖或器官病理性的闭经后再考虑FHA的诊断(UngradedGoodPracticeStatement)

　　1.2建议对月经间期超过45天和/或闭经超过3个月以上的青少年和女性进行FHA诊断性评估。(2|⊕⊕OO)

　　1.3建议对FHA患者进行心理压力评估（FHA患者可能存在压力因素，而且压力敏感性存在多种原因）(2|⊕⊕⊕O)

　　1.4一旦临床医师诊断了FHA，建议对恢复期可能出现的各种月经模式进行患者教育。应告知患者月经不规则不需要马上看病，也不能排除怀孕可能。(UngradedGoodPracticeStatement)

　　2.0评估

　　2.1对于可疑FHA，建议进行详细的个人史搜集，关注饮食、进食障碍、锻炼和运动训练、态度，如完美主义者和对社会认同，抱负和对自我和他人的期待有高度的需求；体重波动、睡眠模式、压力源、情绪、月经模式、骨折史和药物滥用。(UngradedGoodPracticeStatement)

　　2.2对于可疑FHA，建议排除妊娠，并进行完整的体格检查，包括妇科检查（外阴，在有些病例中，进行双合诊），来评估可能的导致闭经的器官原因。(1|⊕⊕⊕O)

　　2.3对于可疑FHA，建议进行以下实验室筛查：b-hcg、全血细胞计数、电解质、葡萄糖、碳酸氢钠、血尿素氮、肌酐、肝功能、以及（合适的时候）血沉和/或C-反应蛋白。(1|⊕⊕⊕⊕)

　　2.4作为FHA患者初始内分泌评估的一部分，建议进行以下实验室检测：TSH、T4、催乳素、LH、FSH、E2、AMH。对于高雄患者应检测总睾酮和DHEA-S水平，对怀疑迟发型先天性肾上腺增生(CAH)的患者应检测早8点17-羟孕酮水平。(1|⊕⊕⊕⊕)

　　2.5排除妊娠后，建议给予FHA患者孕激素刺激试验以诱发撤退性出血（作为慢性雌激素暴露的指标）并确保流出道通畅。(2|⊕⊕⊕O)

　　2.6建议对青少年和女性中有以下因素的人群进行大脑MRI检测（带有垂体增强和对比）：推测有FHA以及存在严重或持续头痛史、非自我诱发的持续性呕吐、视觉变化、口渴或无其他原因的排尿、定位神经体征、以及临床症状和/或实验室结果显示垂体激素缺乏或过多。(1|⊕⊕⊕O)

　　2.7建议临床医师对闭经6个月或以上的青少年和女性通过双能X线吸收仪(DXA）获取基线骨密度(BMD)测量，对于存在可疑严重营养不良或其他能量赤字状态，和/或骨骼脆弱疾病史的人群应尽早检测。(2|⊕⊕⊕O)

　　2.8对于原发性闭经的案例，建议评估苗勒管异常（先天或后天）。诊断选项包括体格检查，孕激素刺激试验、腹部或阴道超声，和或MRI，取决于患者的偏好和以上检查结果。(2|⊕⊕⊕O)

　　2.9对于FHA患者和潜在的PCOS患者，建议：

　　？闭经6个月或以上人群通过双能X线吸收仪(DXA）获取基线骨密度(BMD)测量，对于存在可疑严重营养不良或其他能量赤字状态，和/或骨骼脆弱疾病史的人群应尽早检测。(2|⊕⊕OO)

　　？对于外源性促性腺激素治疗不孕有高反应的人群进行临床监测。(2|⊕⊕OO)

　　3.0FHA的治疗和伴随的医疗条件

　　3.1建议FHA患者存在严重心动过缓、高血压、姿势性昏厥、和/或电解质失衡的入院接受治疗。(1|⊕⊕⊕O)

　　3.2对FHA人群，建议纠正能量失衡状态以提高下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴功能；这通常需要行为改变。改善能量平衡的方法包括增加卡路里摄入，和/或增加营养，减少运动消耗。通常需要增重。(1|⊕⊕⊕O)

　　3.3建议心理支持，如认知行为治疗（CBT）。(2|⊕⊕OO)

　　3.4反对FHA患者以恢复月经或提高BMD以唯一目的而使用口服避孕药(OCPs)。(2|⊕⊕OO)

　　3.5FHA患者使用OCPs用于不孕治疗时，建议对患者进行教育，即OCPs可能会造成月经自然恢复的假象，骨质会继续丢失，尤其是患者持续处于能量失衡状态。(2|⊕⊕OO)

　　3.6经合理的营养、心理和/或运动调整干预之后，仍没有恢复月经的患者建议短期周期性使用经皮E2联合口服孕激素（而非口服避孕药或乙炔E2）。(2|⊕OOO)

　　3.7反对使用磷酸盐、狄诺塞麦、睾酮和瘦素来改善FHA患者的BMD。(2|⊕⊕OO)

　　3.8在一些罕见的成人FHA病例中，如骨折愈合延迟和非常低的BMD，建议短期使用重组甲状旁腺激素1-34(rPTH）(2|⊕OOO)。

　　3.9对于有生育要求的FHA患者，在进行完整的生育检查后，我们建议：

　　？GnRH作为一线治疗，当GnRH治疗无效时，使用促性腺激素治疗和诱导排卵(2|⊕OOO)；

　　？谨慎使用促性腺激素疗法(2|⊕OOO)；

　　？如果女性有足够的内源性雌激素水平可以进行枸橼酸克罗米酚诱导排卵的试验性治疗(2|⊕OOO)；

　　？反对使用kisspeptin和瘦素治疗不孕(2|⊕OOO)；

　　？鉴于只有一个单中心，小型研究显示了CBT的治疗不孕的获益并且有最低限度的损伤，建议对有生育意愿的FHA患者进行CBT试验治疗，这个治疗有潜在的恢复排卵周期和生育力的可能，且不需要医学干预。(2|⊕⊕OO)

　　3.10建议临床医师只有在FHA患者BMI至少为18.5kg/m2，以及尝试平衡能量状态后采取诱导排卵，因为极低体重人群的胚胎丢失，小孕周胎儿，早产儿和剖宫产的风险增加。(2|⊕⊕OO)