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血浆置换联合连续性血液净化治疗儿童重症溶血尿毒综合征

2017-05-03 来源:中国小儿急救医学  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:PE和CVVHDF治疗重症HUS,可以迅速改善患儿血生化指标,稳定内环境,阻断溶血和改善肾功能,可作为重症HUS抢救的重要手段。
  目的
 
  探讨床旁血浆置换(plasmaexchange,PE)联合连续性静-静脉血液滤过透析(continuousveno-venoushemodiafiltration,CVVHDF)在抢救儿童重症溶血尿毒综合征(hemolyticuremicsyndrome,HUS)中的作用。
 
  方法
 
  总结本院PICU收治的HUS患儿的临床特点,采用儿童危重病例评分和儿童死亡危险评分Ⅲ评估病情的危重程度。对4例重症HUS患儿采用床旁PE联合CVVHDF治疗,观察病情演变与转归情况。
 
  结果
 
  2012年6月至2015年5月我院PICU收治重症HUS8例,经利尿剂、输血等保守治疗12~24h后,病情加重的4例危重患儿进行PE+CVVHDF序贯式血液净化治疗。PE采用PrismaTPE2000膜式血浆分离器,CVVHDF应用AN69M60滤器,PE每次新鲜冰冻血浆50~70ml/kg,连续3~6次,CVVHDF置换液50ml/(kg·h)。4例重症患儿治疗后均存活,血生化指标和肾功能指标改善。治疗前后血肌酐平均值(318μmol/Lvs.162μmol/L)、乳酸脱氢酶(1963U/Lvs.407U/L)明显下降,血小板计数明显升高(40×109/Lvs.97×109/L)。
 
  结论
 
  PE和CVVHDF治疗重症HUS,可以迅速改善患儿血生化指标,稳定内环境,阻断溶血和改善肾功能,可作为重症HUS抢救的重要手段。
 
  溶血尿毒综合征(hemolyticuremicsyndrome,HUS)是由多种病因引起的急性微血管性溶血性贫血综合征,表现为急性溶血性贫血、血小板减少以及急性肾功能衰竭三联征,是儿童期急性肾功能不全的病因之一[1,2]。HUS进展迅速,病情凶险,由于其病理损害涉及多个系统与器官,预后极差。传统上对HUS的治疗主要是使用利尿剂、维持水电解质平衡、输血浆或全血、部分患者使用糖皮质激素等,但重症患儿难以取得满意的疗效[3]。临床上通常将HUS分为两类:典型HUS和非典型HUS。典型HUS通常发病前有腹泻病史,也称为腹泻相关型(D+HUS),多发生在儿童,起病急骤,前期有胃肠道症状,多见于产志贺毒素的大肠埃希菌感染,预后较好,复发率低[4]。非典型HUS多为家族性或散发性,约占HUS的5%~10%,异常激活的补体旁路是关键的病理生理机制,eculizumab(艾库组单抗)治疗有效[5]。国内目前没有确切的流行病学资料。欧美等发达国家,典型HUS发病率为0.6/10万~1.4/10万,约60%患儿可以找到大肠埃希菌,其中最常见菌株是O157:H7株。首次发病4年后,约3%的儿童发展为终末期肾疾病,25%的患儿肾功能下降[6,7]。
 
  血浆置换(plasmaexchange,PE)联合连续性静-静脉血液滤过透析(continuousveno-venoushemodiafiltration,CVVHDF)可用来清除有害代谢产物和血浆中的致病物质,并补充血浆中的有效成分,同时具有肾替代功能。但国内PE治疗儿科重症HUS经验较少,近年我院采用PE联合CVVHDF救治重症HUS效果满意,报道如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料
 
  2012年6月至2015年5月,上海市儿童医院PICU先后收治危重HUS8例,小儿危重病例评分为(78.0±5.8)分,平均儿童死亡危险评分Ⅲ评分为(13.5±4.0)分。本组重症HUS的纳入标准是:小儿危重病例评分<90,和(或)儿童死亡危险评分Ⅲ评分≥10,合并2个或2个以上器官功能障碍。其中4例患儿经利尿剂、输血等治疗12~24h后,病情稳定或改善,继续保守治疗。另4例病情继续进展加重,表现为溶血不能控制,血红蛋白进行性下降,少尿(利尿剂无效),肾功能不全加重,给予PE联合CVVHDF序贯式血液净化治疗。以上患儿均排除急慢性白血病、普通溶血性贫血、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、黄疸性肝炎、药物及化学中毒等所致的急性肾功能衰竭等。
 
  1.2血液净化治疗方法
 
  PE选择GambroGamcath导管GDK-612(7F)~GDK-1115(11F)单针双腔管,行股静脉置管。PE采用PlasautoiQ21或PRISMAflex血液净化系统,PRISMATPE2000膜式血浆分离器,PE前应用肝素盐水或新鲜冷冻血浆充分预冲管道,血流速3~5ml/(kg·min)(<100ml/min)、分浆比30%,速度=血流速×30%,返浆比100%,抗凝给予首剂静脉推注肝素20~50U/kg,置换过程中维持量为10~20U/(kg·h)。PE量为50~70ml/(kg·次),置换泵速度300~800ml/h,治疗时间2~3h。两次PE间隔24~48h,一般进行3次PE后评估,极严重者进行PE6次。治疗过程中密切监测生命体征,治疗时患儿均先予0.2~0.3mg/kg地塞米松静脉注射预防血浆或容器过敏,予100g/L葡萄糖酸钙注射液5~10ml预防低钙,结束时根据病情需要予呋塞米1~2mg/kg预防肺水肿,据凝血功能情况予人凝血酶原复合物纠正凝血功能异常,根据血压情况加用多巴胺维持血流动力学稳定。
 
  CVVHDF采用PRISMAflex血液净化机(Gambro公司)和Gambroprisma滤器M60型或M100型。置换液采用后稀释(PRISMA)或前+后稀释(PRISMAflex)方式,置换液和透析液配方:林格氏液3000ml+5%葡萄糖100ml+10%氯化钙7.5ml+50%硫酸镁1.6ml+5%碳酸氢钠200ml。以上配方离子浓度为:Na+130mmol/L,K+4mmol/L,HCO3z-28mmol/L,Ca2+1.5mmol/L,Mg2+3.2mmol/L,Cl-109mmol/L,葡萄糖0.2g/L。根据电解质监测调整离子浓度。治疗剂量:血流速3~5ml/(kg·min),置换液量50~70ml/(kg·h),超滤量为80~200ml/(kg·d)(约为血流量的10%~15%),透析量20~40ml/(kg·h)。透析液量和超滤量根据肾功能、肺水肿及循环血量确定,治疗时间42~105h。抗凝方法:选择普通肝素抗凝,滤器前输注肝素,滤器后输注等量或半量硫酸鱼精蛋白,使凝血酶原时间(PT)维持在25~40s,白陶土部分凝血活酶时间(APTT)维持于150~200s,肝素用量一般为5~40U/(kg·h)。
 
  PE联合CVVHDF治疗的终点是:(1)血红蛋白上升至60g/L(不需要紧急输血,血红蛋白不再下降);(2)血小板开始回升保持50×109/L以上;(3)乳酸脱氢酶开始下降;(4)液体超载<10%,尿量>1ml/(kg·h)。
 
  1.3观察指标
 
  治疗过程中观察患儿体温、精神反应、出血点、水肿情况、肝脾大小、液体出入量、尿色、血压,治疗前后监测血常规(血红蛋白、血小板、网织红细胞、破碎红细胞)、肝肾功能、胆红素、电解质、凝血功能、尿常规(尿蛋白、尿红细胞)、补体等实验室指标。观察中枢神经系统、心血管系统等并发症。
 
  1.4统计学方法
 
  应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,4例进行血液净化治疗的患儿因为病例数少,治疗前后的血生化指标直接采用均值表示。
 
  2结果
 
  8例重症HUS患儿中,男6例,女2例,年龄22个月~10岁,均以溶血性贫血、血小板下降及肾衰竭为首发症状,入院前病程3~7d。3例发病前有腹泻史,3例有呼吸道感染症状。入院时发热3例,3例有皮肤黏膜出血点,肝功能损害4例,水肿7例,尿颜色改变8例,少尿5例,入院前少尿时间1~6d(表1)。8例重症HUS患儿治疗前血肌酐(318.0±44.4)μmol/L,乳酸脱氢酶(1963.2±453.8)U/L,血小板计数(40.0±24.4)×109/L,血红蛋白(58.7±22.2)g/L,尿量(0.35±0.12)ml/(kg·h)。
 
  4例进行PE+CVVHDF序贯式血液净化治疗的重症HUS患儿中,治疗后尿量增加,水肿好转,尿色转清,血小板计数明显升高,乳酸脱氢酶、血肌酐明显下降,见表2。其中1例患儿PE时出现血浆过敏反应,表现为荨麻疹、四肢发冷、恶心等,给予地塞米松后皮疹消退,未见严重并发症。同时未出现中枢神经系统和心血管系统并发症。
 
  3讨论
 
  HUS的本质是血栓性微血管病(thromboticmicroangiopathy),是儿童肾功能不全的常见原因之一。本组8例重症HUS患儿中,经传统治疗后4例仍然进一步加重,溶血不能控制,肾功能进一步恶化,经PE+CVVHDF联合模式血液净化后,溶血停止,血小板上升,并较快恢复尿量和肾功能指标,说明血液净化仍然是现阶段重症HUS重要的抢救措施。
 
  HUS基本病理过程是弥散性血管内凝血,毛细血管内皮细胞损伤是典型HUS发病的中心环节。内皮细胞损伤后,由内皮细胞分泌的前列环素减少,前列环素具有抑制血小板聚集的作用,从而导致血小板凝聚,促进凝血。同时损伤的内皮细胞释放组织因子增多,可以激活凝血系统,促血小板凝聚物质如血小板激活因子、异常大分子血管性血友病因子(vWF)多聚体等增多,形成广泛微血栓。其次内皮细胞损伤、凋亡可暴露胶原从而激活血小板黏附及凝聚,上述病理过程中,血小板大量被消耗,临床上出现血小板急剧减少,血管腔内血栓形成,红细胞通过病变部位沉积的纤维素时机械变形进而发生溶血性贫血。PE治疗HUS患儿机制涉及两个方面:一是清除或置换血液中的有害物质,如血小板凝集因子、vWF因子等;二是使血浆中前列环素的量恢复正常,增强血浆抗氧化能力或抑制内皮细胞释放vWF或调节vWF蛋白酶,抑制血小板聚集,阻断微血管血栓形成。PE治疗成人HUS已取得显著疗效[8]。对儿童HUS也有帮助[9]。非典型HUS主要是由于补体旁路途径过度激活引起内皮细胞免疫损伤,PE可以用功能蛋白替补补体调节因子,还可清除血浆中的大分子物质,包括血浆中抑制前列环素合成的物质等。
 
  2009年欧洲儿童HUS研究协会发表了非典型HUS诊断和治疗指南,建议非典型HUS一经诊断,PE治疗是第一选择[3,10]。由于重症HUS患儿多合并有急性肾功能障碍,而PE无法替代肾功能,单用PE治疗重症HUS效果不佳。因此,伴有液体超载、肾功能衰竭的重症HUS患儿,通过PE联合连续肾替代治疗,既能发挥PE清除致病因子、补充缺乏的血浆因子的作用,又能通过连续肾替代治疗的透析滤过机制,有效地清除循环中的炎症介质和尿毒症毒素,有助于滤出过多的水分,消除组织水肿,清除有害代谢产物,维护器官功能和内环境稳定。虽然抗C5抗体eculizumab治疗非典型HUS取得了进展,但血液净化仍有重要的治疗作用[5]。由于儿童HUS难于短时间区分典型HUS或非典型HUS,药物治疗难于短时间取得满意疗效,血液净化仍然是治疗选择。本组4例重症HUS采用PE联合CVVHDF治疗,可以迅速阻断溶血,改善肾功能,稳定内环境。
 
  本组PE治疗过程中,1例患儿出现血浆过敏反应,注射地塞米松后症状缓解,继续完成PE治疗,治疗过程中未见其他严重并发症。Chironi等[9]报道PE治疗HUS出现并发症可能与HUS本身血循环中含较多促内皮细胞炎症因子有关,并不认为是新鲜冷冻血浆使患者更易出现不良反应。HUS启动弥散性血管内凝血,此过程消耗大量血小板,并导致红细胞变形破坏,这一过程持续发生导致血小板和血红蛋白进行性下降,然而血红蛋白易受到输血等各项临床干预的影响,血小板这一指标可作为监测血管内凝血停止与否的敏感指标。而乳酸脱氢酶主要存在于肝、肾、心肌组织细胞中,当出现肾功能衰竭时乳酸脱氢酶含量显著升高。有研究提示成人HUS患者血小板计数和乳酸脱氢酶是反映PE治疗效果较可靠的指标[8]。本组4例儿童重症HUS治疗期间也参照这2项指标,作出停止或再行PE的决定,尿量恢复后停止CVVHDF。经PE联合CVVHDF治疗后,血小板、尿量较前升高,乳酸脱氢酶、血肌酐较前下降,病情得到控制,症状缓解,均好转转出PICU。
 
  国内PICU报道重症HUS资料少,进行PE抢救案例也鲜有报告。在这类容易发生出凝血功能紊乱疾病的血液净化特别是PE过程中,需要特别重视并发症的监测[11]。血液净化干预时机与方法仍然需要积累经验。
 
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