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早期使用糖皮质激素对重症肺炎合并呼吸衰竭患儿预后影响初探

2017-05-03 来源:中国小儿急救医学  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:早期糖皮质激素治疗不能降低重症肺炎呼吸衰竭患儿的病死率,但可能增加存活患儿发生感染后闭塞性细支气管炎的风险,因此在重症肺炎的早期治疗中应慎用糖皮质激素。
  目的
 
  初步探讨早期使用糖皮质激素对重症肺炎合并呼吸衰竭患儿预后的影响。
 
  方法
 
  回顾性收集2011年1月至2014年12月天津市儿童医院PICU收治的因重症肺炎合并呼吸衰竭患儿的资料,以发病3d内是否全身使用糖皮质激素治疗为标准将患儿分为激素治疗组和非激素治疗组,以存活和死亡为终点统计两组患儿预后。对于存活患儿根据其出院时情况将预后进一步分为好转及合并感染后闭塞性细支气管炎两种情况。采用卡方检验,比较分析早期糖皮质激素治疗对重症肺炎合并呼吸衰竭患儿预后的影响。
 
  结果
 
  共216例患儿符合标准纳入研究,其中激素治疗组68例,非激素治疗组148例。两组患儿入院时年龄、性别、危重病例评分及合并症等情况无差异。激素治疗组患儿死亡15例(22.0%),虽略低于非激素治疗组41例(27.7%),但两组间差异无统计学意义(χ2=0.773,P>0.05)。在160例存活患儿中,激素治疗组患儿感染后闭塞性细支气管炎的发生率较非激素治疗组增高[28.3%(15/53例)vs.2.8%(3/107例),差异有统计学意义(χ2=23.080,P<0.005)。
 
  结论
 
  早期糖皮质激素治疗不能降低重症肺炎呼吸衰竭患儿的病死率,但可能增加存活患儿发生感染后闭塞性细支气管炎的风险,因此在重症肺炎的早期治疗中应慎用糖皮质激素。
 
  肺炎是儿童时期的常见病和多发病,是威胁我国儿童健康及生命的常见四大疾病之首。重症肺炎合并呼吸衰竭需要机械通气更是儿童入住PICU的首要原因。随着医疗技术的发展,重症肺炎患儿的病死率有所下降,但重症肺炎继发的肺损伤情况明显增多,特别是感染后闭塞性细支气管炎(post-infectiousbronchiolitisobliterans,PBO)有明显增多的趋势,严重影响患儿的生存质量。如何在治疗重症肺炎的过程中避免PBO的发生,值得临床医生关注。糖皮质激素作为重症肺炎的辅助治疗手段,其效果一直存在争议。早期激素治疗对重症肺炎预后的影响,特别是对PBO发生的影响鲜见报道。本研究旨在探讨PICU收治的重症肺炎合并呼吸衰竭患儿的预后与早期激素治疗的关系。
 
  1对象与方法

  1.1研究对象
 
  回顾性收集2011年1月至2014年12月我院PICU收治的呼吸衰竭患儿资料,逐个分析患儿呼吸衰竭的原因,保留因重症肺炎导致呼吸衰竭患儿资料进一步统计,同时有严重基础疾病的患儿(如脊髓性肌萎缩、先天性心脏病、免疫缺陷病等)虽因重症肺炎发生呼吸衰竭也不在本研究之列。共216例患儿纳入研究,年龄1个月~12岁,1岁以内197例,1~3岁10例,3岁以上9例;男131例,女85例。142例患儿好转,死亡56例,继发PBO18例。
 
  1.2分组方法
 
  回顾患儿病初外院及本院治疗情况,以发病3d是否全身糖皮质激素治疗为标准将患儿分为激素治疗组和非激素治疗组,分别统计两组患儿激素的使用情况,以存活或死亡为终点统计两组患儿预后。对于存活患儿根据其出院时情况进一步分为好转组及PBO组。好转组患儿出院时无呼吸道症状,肺功能基本正常,影像学无特殊表现,出院后3~6个月电话随访患儿生长发育正常,无持续呼吸道症状。PBO组患儿临床出现反复或持续咳喘、运动不耐受、呼吸困难等表现,进一步高分辨率肺CT及肺功能检查符合中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议》[1]中的诊断标准。
 
  1.3统计学方法
 
  采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理。除年龄以中位数(四分位数)[M(P25~P75)]表示,采用秩和检验外,其他计量资料以均值&plusmn;标准差(±s)表示,采用t检验。计数资料间的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
 
  2结果

  2.1患儿基本情况
 
  216例重症肺炎合并呼吸衰竭患儿符合标准纳入研究,其中激素治疗组68例,非激素治疗组148例。根据小儿危重病例评分法对两组患儿入院时的情况进行评估。两组患儿的性别、年龄、危重病例评分及常见并发症的发生情况差异无统计学意义。所有患儿均经机械通气治疗,机械通气时间及合并呼吸机相关性肺炎情况两组间差异无统计学意义。所有患儿在气管插管24h内行培养及呼吸道病毒快检,检出肺炎链球菌阳性5例,金黄色葡萄球菌阳性2例,呼吸道合胞病毒阳性11例,腺病毒阳性6例;其余患儿未能明确肺炎病原情况,见表1。
 
  2.2早期糖皮质激素应用对预后的影响
 
  激素治疗组和非激素治疗组患儿的病死率分别为22.0%(15/68)和27.7%(41/148),两组差异无统计学意义(χ2=0.773,P>0.05)。但在160例存活患儿中,激素治疗组PBO的发生率较非激素治疗组明显增高(28.3%vs.2.8%),差异有统计学意义(χ2=23.080,P<0.005),见表2。
 
  2.3糖皮质激素使用情况
 
  激素治疗组68例患儿应用糖皮质激素种类有地塞米松31例(45.6%),甲泼尼龙27例(39.7%),氢化可的松10例(14.7%)。多数患儿在病初以咳喘为主要临床表现,且在地方医院(55.9%)或我院门急诊(30.9%)输液治疗。不同地点应用不同激素患儿的预后情况见表3。
 
  3讨论
 
  20世纪50年代糖皮质激素作为重症肺炎的辅助治疗开始应用于临床。有研究显示,大部分重症肺炎患者死亡时呼吸道分泌物及血液中病原已清除,感染的过度免疫炎症反应,包括发生脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭是患者死亡的主要原因[2]。糖皮质激素作为目前公认的有效的抗炎药物,应用于重症肺炎的辅助治疗有充分的理论依据,但在实践应用中仍存在诸多分歧和争议[3]。Cheng等[4]的荟萃分析发现,激素能够明显降低重症社区获得性肺炎患者住院病死率(OR0.39,95%CI0.17~0.90)。Garcia-Vidal等[5]通过一项包括308例肺炎患者的回顾性观察分析发现,使用激素治疗可以降低重症肺炎患者的病死率(OR0.287,95%CI0.113~0.732),肺炎严重程度是增加病死率的唯一独立因素。Kiyokawa和Kawai[6]进行的一项对照研究发现,前3d使用抗生素治疗基础上加用激素组患者治愈率显著升高(P<0.001)。但另外一些研究认为激素不能改变重症肺炎的最终结局。Fernndez-Serrano等[7]进行的前瞻性、双盲、随机对照临床研究显示,激素治疗组患者白细胞介素-6和C反应蛋白水平下降更快,氧合指数、胸部影像学评分和临床症状改善更快,但在以入院第7天为终点进行比较时,以上各项指标组间已无显著差异,而且激素治疗组患者在机械通气日数、ICU入住日数和总病死率方面并不优于非激素治疗组。Snijders等[8]的一项随机、双盲临床试验纳入213例社区获得性肺炎患者,结果显示两组临床疗效相似,在对亚组分析(重症肺炎)中提示激素治疗组无临床获益,因此不推荐激素治疗作为社区获得性肺炎的常规治疗。陈丽萍等[9]在激素治疗社区获得性肺炎的Meta分析中指出激素并不能降低肺炎的病死率。国内关于激素治疗儿童重症肺炎的报道主要集中应用在重症肺炎支原体肺炎方面,多数研究认为激素有益[10,11,12]。但激素对危重症患儿的治疗仍存争议[13]。我院PICU早期激素治疗并未降低重症肺炎患儿的病死率。
 
  重症肺炎患儿在早期糖皮质激素治疗中并未受益,但存活患儿的预后却有所不同,早期使用糖皮质激素患儿PBO的发生率明显增加。闭塞性细支气管炎是与细支气管炎症性损伤相关、导致管腔闭塞的慢性气流阻塞性疾病,在儿童以PBO最为多见,是目前国内外儿科关注的重点[14]。PBO严重影响患儿的生存质量,远期预后不佳[15,16]。多项研究认为病毒感染,特别是腺病毒感染是儿童PBO的重要原因[17,18],而腺病毒又是重症肺炎的主要病原之一[19,20]。有研究指出PBO的危险因素主要为急性期需ICU住院、机械通气、需氧治疗和全身激素的应用[21]。PICU中患儿完全具备上述高危因素,是发生PBO的高危人群。因此在治疗重症肺炎患儿挽救生命的同时,也应避免不恰当的治疗对患儿预后的影响。儿童特别是婴幼儿多数以病毒性肺炎起病,且患儿呼吸系统发育不健全容易出现气道梗阻,故临床多表现为剧烈喘息,与哮喘发作有类似表现。但病毒性肺炎患儿的喘息与哮喘有截然不同的发病机制,因此不能在没有应用指征时盲目地把激素当作平喘药使用。回顾我院PICU中收治的216例合并呼吸衰竭的重症肺炎患儿,其中31.5%的患儿发病初期因喘息在基层医院或我院门急诊使用各种激素平喘治疗,使用的激素类型包括地塞米松(45.6%)、氢化可的松(14.7%)、甲泼尼龙(39.7%),激素治疗虽未增加患儿的病死率,但患儿发生PBO的几率(28.3%)有所增加。糖皮质激素对人体的免疫功能有抑制作用,病毒感染早期应用对机体自身的抗病毒能力产生不利影响,因此在缺少有效抗病毒药物的前提下,一般不推荐早期和不加区分地应用激素[22,23,24],对于危重症儿童更要兼顾临床指南和个体化治疗[13]。本研究提示糖皮质激素不能降低重症肺炎患儿的病死率,且增加了存活患儿发生PBO的风险,因此在疾病早期应谨慎使用。
 
  由于患儿首诊来自不同的医院,就诊的时间和治疗情况不同,激素使用的类型和剂量也不尽相同,因此本研究只是对糖皮质激素治疗重症肺炎的影响作了初步探讨,更深入的研究还需要严格纳入标准,增加评估指标,以探寻激素在重症肺炎的合理应用。
 
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