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【专题】微创Carroll手术治疗先天性马蹄内翻足疗效初步分析

2017-04-24 来源:临床小儿外科杂志  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:先天性马蹄内翻足(congenitalclubfoot,CCF)是小儿足部常见畸形之一,以前足内收、足内翻、跖屈和马蹄足为特征,若不及时治疗,会造成足部的畸形外观、功能障碍和疼痛。Ponseti方法是早期保守治疗先天性马蹄内翻足的主要方法,保守治疗无法矫正者需及时接受软组织松解术(如Mckay术式、Car-roll术式等),年龄大、畸形重者需接受骨畸形矫治术。软组织松解术是治疗难治型马蹄内翻足的重要方法,其中,Carroll手术因松解彻底、并发症少,被认为是目前治疗马蹄内翻足的理想术式,但经典Car-roll手术创伤大,术后瘢痕明显[1-2]。2014年7月以来我们采用微创Carroll手术治疗先天性马蹄内翻足27例,经3~18个月随访,疗效肯定,并发症少,现对其短期疗效初步分析如下。
  先天性马蹄内翻足(congenitalclubfoot,CCF)是小儿足部常见畸形之一,以前足内收、足内翻、跖屈和马蹄足为特征,若不及时治疗,会造成足部的畸形外观、功能障碍和疼痛。Ponseti方法是早期保守治疗先天性马蹄内翻足的主要方法,保守治疗无法矫正者需及时接受软组织松解术(如Mckay术式、Car-roll术式等),年龄大、畸形重者需接受骨畸形矫治术。软组织松解术是治疗难治型马蹄内翻足的重要方法,其中,Carroll手术因松解彻底、并发症少,被认为是目前治疗马蹄内翻足的理想术式,但经典Car-roll手术创伤大,术后瘢痕明显[1-2]。2014年7月以来我们采用微创Carroll手术治疗先天性马蹄内翻足27例,经3~18个月随访,疗效肯定,并发症少,现对其短期疗效初步分析如下。
 
  材料与方法

  1

  临床资料
 
  选取2014年7月至2016年1月本院首诊的先天性马蹄内翻足住院病例27例33足,其中男性18例(22足),女性9例(11足),单侧21例,双侧6例。<1岁13例,≥1岁、<3岁9例,≥3岁、<4岁5例。入选标准:先天性马蹄内翻足,DimeglioⅢ~Ⅳ型,保守治疗效果不佳;或DimeglioⅣ型,首诊年龄>6个月。排除标准:新生儿马蹄内翻足,外伤、脑瘫、先天性多发性关节挛缩症所致的马蹄内翻足,及脊髓源性马蹄内翻足。DimeglioⅢ型9例13足,Ⅳ型18例20足。手术年龄3个月至3岁,平均1岁4个月。治疗前Dimeglio评分及Pirani评分分别为10~17分、4.5~5.5分。本研究获医院伦理委员会批准,患儿家属签署知情同意书。
 
  2

  手术方法
 
  对经典Carroll术式进行改良,以微创方式实施手术:
 
  ①术前行1~3次石膏矫形,每次固定1周;DimeglioⅣ型首诊时年龄>6个月,不行术前石膏矫形,直接一期行微创Carroll手术治疗。
 
  ②足后侧(足跟部)切口:患儿取俯卧位(图1A)。取足跟部跟腱稍内侧纵行切口,分离皮下,暴露跟腱后,在跟腱与肌腹交界处的腱膜内作挛缩跟腱横行切断,充分松解挛缩的跟腱,矫正前足下垂。
 
  ③足内侧切口:取第一跖骨跟部切口长0.5~1.0cm,分离皮下组织,找出譺外展肌肌腱,在肌腱与腱划移行处横行切断挛缩的肌腱,纠正前足内收。
 
  ④足底切口:于足底跖筋膜紧张处即高弓足顶点,作长0.5~1.0cm皮肤切口,横行切断紧张的跖筋膜,矫正高弓足畸形。
 
  ⑤距骨手法复位:经步骤②至④的软组织全部松解后,持续推挤前移、脱位的距骨,使跟距关节、距舟关节复位,以患足能被动背伸20°以上为成功标志。
 
  ⑥石膏固定:将患足置于前足中轴线与胫骨中轴线交角90°,足外展5°~15°位置,以长腿管型石膏固定。
 
  ⑦术后石膏固定6~8周,穿戴支具式矫形鞋,逐步锻炼站立、行走。
 
  3

  随访
 
  所有患儿术后1周换药,术后1、2、3个月复查,之后每隔6个月复查,根据Dimeglio评分、Pirani评分、X线及踝关节功能标准评价患足恢复情况,分为优、良、一般3个等级。
 
  结果
 
  微创Carroll手术入路对足的后侧、内侧及足底软组织均获得了满意的松解,畸形得到了充分矫正,小切口长度均为0.5~1.0cm,仅以1针无张力缝合。伤口于术后10~14d拆线,愈合良好,切口瘢痕微小,无感染。术后足外观正常,踝关节的背伸及跖屈功能基本正常。本组27例33足均获随访,平均随访时间8(3~18)个月。
 
  根据Dimeglio评分、Pirani评分、X线检查及踝关节功能标准进行评价:优,20例25足(DimeglioⅠ型、Pirani评分0~1分,踝关节功能好、X线足骨间位置正常),占75.76%;良,5例6足(DimeglioⅠ型、Pirani评分1.5分,踝关节功能基本正常、前足轻度内收<10°),占18.18%;一般,2例2足(DimeglioⅡ型、Pirani评分2分,踝关节功能基本正常、背伸受限、平足、负重有疼痛感、前足内收>10°),占6.06%。优良率93.94%。X线评价无距骨、舟骨、楔骨血供障碍及坏死。
 
  讨论
 
  Ponseti方法采用手法矫正、连续石膏、跟腱切断、支具固定的多步骤治疗,强调早期治疗,优良率可达90%。目前大多数学者认为,Ponseti方法应作为特发性马蹄内翻足的首选治疗方法,但Pon-seti方法并不能治愈所有先天性马蹄内翻足病例。经规范Ponseti方法保守治疗效果不佳的先天性马蹄内翻足患儿,仍有2/3需要接受手术治疗。据本院骨科中心总结,来本院治疗的先天性马蹄内翻足患儿有相当一部分是年龄偏大、畸形严重的患儿,首诊时往往已经错过了非手术治疗的最佳时机。对于这类患儿,需要及时实施手术治疗。
 
  在适宜的年龄采取有效的软组织松解术,可避免患足畸形进一步加重以致需要行骨畸形矫治术治疗。在诸多经典软组织松解术式中,以Carroll手术矫形效果显著,并发症少,为目前常用的软组织松解术式之一。1988年Carroll首创采取2个独立切口治疗先天性马蹄内翻足的Carroll术式,即取一个曲线形足内侧切口和一个足后外侧切口,如足外侧需要松解,可在足外侧跟骰关节表面加做第三个切口。这一手术方式能充分显露和彻底松解足的跖侧、外侧、内侧和后侧,组织损伤小,较好地保护了踝部的神经、血管,矫形满意,术后马蹄足及前足内收复发少,扁平足发生率低。因此,Carroll手术被认为是目前治疗先天性马蹄内翻足的理想术式,适合难治性马蹄内翻足的治疗,也适合大年龄患儿的治疗。自2006年以来,我们以经典的Carroll手术方式治疗先天性马蹄内翻足,取得了满意的治疗效果,经术后1~6年随访观察,Carroll手术治疗DimeglioⅢ、Ⅳ型先天性马蹄内翻足的优良率达93.33%。但同时我们也注意到,经典的Carroll手术切口创伤大,局部皮肤软组织损伤重,术后容易发生切口出血及感染,且手术瘢痕明显,严重瘢痕会导致疼痛、组织僵硬、残留畸形或畸形复发。
 
  自2014年7月以来,在经典Carroll术式基础上,我们对Carroll术式的入路方式进行了合理的优化改良,选择了经皮足后侧、足内侧和足底小切口实施软组织松解术。经足后侧小切口松解延长跟腱纠正足下垂(跖屈),足内侧小切口松解譺外展肌纠正前足内收,经足底小切口松解跖筋膜纠正高弓足和足内翻(图1B)。每个切口长度约0.5~1.0cm,术中切口很少出血,皮肤切口仅需1针缝合(图1D)。该微创Carroll术式有机结合了Ponseti方法与Car-roll经典术式的优点,在保留经典Carroll手术松解软组织彻底的优点的基础上,优化改良了经典Car-roll手术入路,依据正常足结构特点,在足内侧、足后侧、足底切口,并以微小切口实施手术,实现了微创治疗;同时遵循Ponseti方法矫形原理,将多种畸形作为一个整体同时矫正,术后进行连续多次石膏固定及矫形鞋固定。该微创Carroll术式操作简单,以经皮微创切口松解跟腱、譺展肌,同时松解跖筋膜,避免了Ponseti方法解决不好前足内收畸形的问题;术中直接手法复位前移、前脱位的距骨,使其回到正常的解剖位置(图1C),可使DimeglioⅢ~Ⅳ型先天性马蹄内翻足恢复正常的足踝解剖关系。因为手术伤口小,避免了大范围的软组织松解,减少了术后切口出血及感染的发生机率,减轻了患者痛苦,并减小了术后护理难度。因不需要行踝关节固定,大大减少了术后距骨变形或坏死的机会。经本组3~18个月短期随访,DimeglioⅢ型、Ⅳ型共27例33足,畸形均显著矫正,优良率达93.94%,未发生感染、矫正过度及距骨坏死。
 
  对于首诊年龄<6个月的患儿,我们采取了术前连续石膏矫形。连续石膏矫形能逐步恢复跗骨之间的解剖关系,使其最大限度的调整至正常解剖位置,并能有效减低术后皮肤张力、利于足部血液循环。对于首诊年龄>6个月的DimeglioⅣ型患儿,则直接行微创Carroll手术治疗,随访显示术后足部外观及功能均恢复良好。
 
  先天性马蹄内翻足的手术疗效与手术年龄及足畸形程度有关,远期疗效需要长期随访。本组病例有2例DimeglioⅣ型患儿术后评价疗效一般,分析其原因,考虑与术前准备时间不足、譺展肌松解不全及术后后续矫形鞋训练依从性差有关,该2例予以加做石膏固定,继续矫正足部残余畸形。因早期足部的畸形只是软组织挛缩,或骨骼排列异常,患儿足部未负重,容易复位,此时微创Carroll手术既能解决畸形外观,又能使功能恢复良好。更大年龄患儿因软组织过于僵硬及骨性结构改变,考虑距骨前移难以充分手法复位,尚需继续石膏矫正及穿戴矫形鞋,以矫正残余畸形。故目前该术式仅用于4岁以下先天性马蹄内翻足患儿的治疗。
 
  综上所述,微创Carroll手术治疗马蹄内翻足畸形能获得充分矫正,创伤小,术后足功能恢复好,短期随访疗效满意,复发率及再手术的发生率低,是治疗小儿先天性马蹄内翻足的理想备选术式,值得进一步研究和长期临床随访。
 
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