儿童高血压危象诊断与急救方法

　　儿童高血压较成人少见，国外报道的发病率约为1%～2%[1]，国内为1.0%～2.3%[2]。儿童高血压常无相关临床表现及病史，加上各种因素影响测得血压的准确性，往往被忽略。高血压危象属儿科相对少见急症，致残率和致死率较高，为减轻脏器损害及改善预后，需早期识别并及时采取安全、有效的治疗方案。

　　1、儿童高血压及高血压危象定义及病因

　　1.1高血压

　　各国儿童青少年的身体指标不同，目前尚无统一的高血压诊断标准。高血压定义为3次或3次以上平均收缩压和(或)舒张压大于等于同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位。2004年美国国家高血压教育项目(NationalHighBloodPressureEducationProgram，NHBPEP)工作组发表关于儿童青少年高血压诊断、评估和治疗的新版建议[3]，将儿童高血压分为前期、Ⅰ期和Ⅱ期，前期：血压介于第90～95(不含95)百分位值或血压超过120mmHg/80mmHg(1mmHg＝0.133kPa)但未达上述标准；Ⅰ期：血压介于第95至99百分位值加5mmHg；Ⅱ期：血压大于第99百分位值加5mmHg；Ⅱ期或超过150/100mmHg，即重症高血压。鉴于国内外儿童生长、发育特点不同，米杰等[4]以中国儿童青少年血压发育特点的流行病学和临床研究数据为基础，在2010年研究制定了中国儿童、青少年血压参照标准，该标准包括收缩压(systolicbloodpressure，SBP)、舒张期Korotkoff第4音(diastolicbloodpressure-Korotkoff4，DBP-K4)、舒张期Korotkoff第5音(DBP-K5)3个测量指标，列出3～17岁儿童青少年各血压指标的参照值，见表1、表2。

　　1.2高血压危象

　　定义为血压迅速上升，通常远远超过Ⅱ期高血压的临界值，高血压危象有时也称为急进型高血压或恶性高血压[5]。而根据患者的症状不同，可分为高血压急症和高血压亚急症两类。高血压急症是严重的动脉高血压造成靶器官衰竭和(或)损伤(中枢神经系统、心脏、肾脏、眼睛等)，可表现为：(1)急进型(恶性)高血压伴视神经盘水肿；(2)脑损害导致的高血压脑病、缺血性脑卒中、颅内出血、蛛网膜下隙出血等；(3)合并心脏损害者出现急性心功能衰竭；(4)合并肾损害者出现血尿、蛋白尿及急性肾功能衰竭等。高血压急症患儿需要立即(常于1～2h内)有效地控制血压。而高血压亚急症则同样是严重的动脉高血压，但没有靶器官衰竭和损伤，而是非特异性症状比如意识改变、恶心或呕吐、视觉异常、抽搐等[6]。

　　1.3高血压病因

　　病因随年龄而有所不同。高血压分原发性和继发性高血压，继发性占80%；年龄越小，血压水平越高，继发性高血压的比例越高，且这部分患者病情进展快，病死率高，需紧急处理。主要病因包括：(1)肾脏疾病；(2)心血管疾病；(3)内分泌代谢病；(4)中枢神经系统疾病；(5)中毒；(6)原发性高血压。肾脏病变为儿童高血压最常见病因如肾小球肾炎、泌尿系统畸形，其中反流性肾病和梗阻性肾病占60%～70%，肾血管疾病占10%，其他病因包括主动脉缩窄、嗜铬细胞瘤、内分泌疾病、中枢神经系统疾病、药物或中毒等[7,8]。不同年龄组儿童高血压的常见病因[9]可分为：新生儿：肾动脉血栓或狭窄、先天性肾脏畸形、主动脉缩窄、支气管肺发育不良；小于6岁：主动脉缩窄、肾脏实质疾病、肾动脉狭窄；大于6岁：肾动脉狭窄及肾实质疾病为舒张压高于90～100mmHg的主要原因；大于15岁：原发性高血压占90%。

　　2、儿童高血压靶器官损害及早期识别

　　高血压靶器官损害是指在高血压持续过程中出现的心、脑、肾等器官的功能性和结构性的改变[10]。儿童高血压常见的靶器官损害包括心血管系统、肾脏、中枢神经系统和眼底改变。临床工作中，应在评估靶器官损害程度的同时寻找导致高血压的病因[11]，见表3。

　　3、治疗

　　3.1血压控制目标

　　儿童高血压危象的血压控制目前尚无统一的指南，控制方法多来源于成人高血压危象治疗方法及临床医师的经验，一般建议[2,11]将平均动脉血压(1/3收缩压＋2/3舒张压)在第1个8～12h内降至目标差值的25%，在接下来的8～12h进一步降25%，随后的24h降最后的50%。缓慢的降压速度是为了尽量避免超出脑的自动调节能力范围，血压急剧下降使重要脏器因灌注不足而损伤。最终血压目标是小于同年龄、性别和身高的第90百分位，且在紧急处理的数周逐步治疗后实现。

　　3.2高血压危象治疗药物选择

　　高血压危象发生时需予紧急处理。短效降压药物应作为首选，紧急静脉给药。表4列举了临床常用重症高血压常用药物[12,13,14]。选择降压药物时应注意[15]：(1)利尿剂：对于容量超负荷的患者(如肾小球肾炎、充血性心力衰竭)可选择呋塞米(1mg/kg)，同时根据出量情况(尿量＋不显性失水)控制液体入量；不常规使用利尿剂，因诸多高血压危象存在容量不足情况。(2)肾功能损害：硝普钠由于其代谢产物硫氰酸盐经肾脏排除，早期出现中毒的危险性增大，此时可选用拉贝洛尔，其完全经肝脏代谢，因此用药剂量与肾功能无关，此外亦可换用二氮嗪或肼苯哒嗪。肾功能损害可能为高血压急症的病因亦可能为靶器官损害后果，宜选用保护肾血流的降压药如钙拮抗剂或α受体阻滞剂。肾功能损害时使用利尿剂应警惕血容量不足情况，避免加重损害。(3)肾动脉狭窄：应避免使用血管紧张素转化酶(ACEI)抑制剂，其可破坏肾小球自动调节机制使肾小球滤过率下降，若使用卡托普利降压后发现多次血肌酐明显增高应警惕有肾血管性高血压的可能。(4)脑损害或脑病表现：要避免使用中枢作用的降压药如可乐定，已有脑梗死或出血证据者尤应避免快速降压，可选用尼卡地平、拉贝洛尔，同时予小剂量甘露醇降颅压。(5)嗜铬细胞瘤围手术期治疗：酚妥拉明可拮抗儿茶酚胺效应，故可用于诊断嗜铬细胞瘤，同时是嗜铬细胞瘤所致高血压的首选药物，相关治疗包括控制液量，治疗心律失常。(6)充血性心力衰竭/急性肺水肿时：应控制液体入量，使用利尿剂，可选用硝普钠、硝酸甘油。