专家论坛│重视神经发育障碍儿童睡眠障碍！

　　专家论坛│重视神经发育障碍儿童睡眠障碍！

　　神经发育障碍患儿合并睡眠障碍的发生率非常高，最常见的睡眠障碍症状表现为睡眠不足、不规律睡眠模式、睡眠延迟（入睡困难）、频繁夜醒和早醒等。也有一些睡眠障碍只在特定神经发育障碍或综合征中更多见。例如，唐氏综合征（Downsyndrome）患儿阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）发生率较高［1］。

　　1病因学和危险因素

　　不同类型神经发育障碍儿童罹患睡眠障碍的风险因素相似，包括生理-社会-心理多个层面，但也有一些神经发育障碍因其自身特殊性而使其睡眠障碍具有一定特异性［2-3］。

　　1.1中枢神经系统病变中枢神经系统病变或损伤会影响睡眠-觉醒节律中枢（如下丘脑）和呼吸中枢（脑干）的脑结构，引发睡眠紊乱和睡眠呼吸障碍［4-5］。

　　1.2颅面异常多种神经发育综合征［如PierreRobin综合征、软骨发育不全和特柯二氏综合征（Treacher-Collinssyndrome）等］均存在颅面异常，包括后鼻孔狭窄、面中份发育不全、上下颌发育不全和软组织结构肥大等。这些颅面异常会直接导致上呼吸道阻塞，使患儿出现睡眠呼吸障碍［2］。

　　1.3神经肌肉病神经肌肉病，如先天性肌病、肌肉萎缩症或者其他形式的肌张力减弱，均会累及呼吸肌，引发通气不足［6］，这一症状在睡眠阶段会更加显著，使患儿出现夜间通气不足症状。

　　1.4药物使用神经发育障碍患儿往往会使用精神类药物，而这些药物常会改变患儿正常的睡眠模式，甚至诱发睡眠障碍。

　　1.5肥胖Prader-willi综合征等一些综合征与肥胖密切相关，而肥胖会使患儿发生睡眠呼吸暂停的风险进一步增加。

　　1.6癫痫前额叶和颞叶癫痫可能会干扰夜间睡眠，导致日间困倦和疲劳［7-9］。例如，LandauKleffner综合征（又称伴发癫痫的获得性失语综合征）与睡眠癫痫样活动有关。Lennox-Gastaut综合征患儿常在睡眠中出现强直性癫痫。另一方面，睡眠不足也会增加癫痫强度，睡眠呼吸障碍也会增加癫痫患儿的发作频率。此外，尽管大部分抗癫痫药物通常可改善睡眠质量和连续性，但也有一些治疗癫痫的药物会导致失眠和日间嗜睡［9］。

　　1.7感觉障碍感觉障碍在神经发育障碍儿童中也较多见。视觉损害，尤其是光感缺失的患儿常会出现生物节律的异常改变（如睡眠时相提前或延迟障碍、睡眠节律失调、非24h或“自由”节律障碍等）、入睡困难、早醒和日间困倦。这可能是因为生物节律调节中枢缺少光信号的刺激，无法形成规律的24h节律。孤独症谱系障碍（autisticspectrumdisorder，ASD）或其他发育障碍儿童因不能对社会性和环境线索进行正常反应，也容易出现节律异常［10］。另外，一些神经发育障碍儿童有触觉、听觉的过度敏感和环境刺激感受异常等（如对声音、环境光、睡衣上的标签或缝线、质地以及寝具等过度敏感）都可能诱发入睡困难和夜醒。

　　1.8日间行为问题儿童如果存在日间行为问题，如攻击、对抗和冲动等，则在就寝时和夜间很可能会有类似表现，导致就寝困难、睡眠延迟和长时间夜醒等。睡眠障碍反过来也可能引发或加重自我伤害行为。此外，儿童的重复、刻板行为有可能在傍晚时加重，干扰患儿入睡，影响睡眠启动。

　　1.9认知障碍一般而言，认知障碍越严重，患儿的睡眠障碍就越频繁、越严重。严重智力障碍儿童睡眠障碍的发生率可高达85%。这些患儿往往在表达需求、理解或应对环境要求上存在困难。此外，社交障碍患儿睡眠障碍发生率更高。

　　1.10精神障碍精神障碍（如抑郁和焦虑）在发育迟缓和ASD儿童中很普遍，可引发睡眠障碍。严重冲动、注意缺陷多动障碍（ADHD）及情绪紊乱常见于各类染色体和基因疾病（如腭心面综合征、天使综合征、威廉姆斯综合征），多伴发睡眠启动和维持困难［11-12］。

　　1.11教养问题教养问题（如行为限制不足）和家庭压力可引发或加重发育迟缓儿童的睡眠障碍。发育迟缓儿童的家长往往根据患儿生理年龄而非发育年龄，对其睡眠模式和行为抱有不现实的期待。此外，家长可能认为患儿睡眠障碍在所难免，故不愿花费心思管理，很少寻求专业帮助，也因此使得睡眠障碍持续存在［2］。

　　2不同类型神经发育障碍患儿睡眠障碍

　　不同类型神经发育障碍患儿睡眠障碍症状表现虽有不同，但共性较大。因此，本部分以临床常见的两类神经发育障碍，即ASD和唐氏综合征为例，进行介绍［2］。

　　2.1ASDASD是一种严重的神经发育障碍，其核心症状包括两方面：（1）社交障碍；（2）重复、刻板的兴趣和行为。睡眠紊乱在ASD儿童中十分常见。国外报道ASD儿童睡眠障碍的发生率为40%～80%［13］，而国内报道为70.0%～83.9%［14-16］。总体而言，ASD儿童更容易出现睡眠障碍，症状也更严重［17］。国内研究表明，ASD儿童睡眠潜伏期、睡眠时间和夜醒等失眠相关症状的严重性远高于发育正常儿童，效果量超过0.5［16］。

　　ASD儿童家长报告的睡眠障碍主要包括不规律睡眠节律、睡眠启动困难、入睡延迟、频繁夜醒、睡眠不足以及早醒等［2］。在没有干预的情况下，ASD儿童睡眠障碍一般不会随年龄增长而显著减少。一项跟踪2年的随访研究发现，91.5%的ASD儿童睡眠紊乱会持续存在［18］。由于刻板重复的行为模式，ASD儿童就寝习惯也多存在异常，且难以适应变化。此外，ASD儿童还易出现异态睡眠（梦游、磨牙）和快速动眼睡眠相关行为障碍。后者主要特征是，在快速动眼睡眠期肌肉难以松弛而将梦境“表演”出来，这在发育正常儿童中极为少见［2］。

　　ASD儿童伴发的一些躯体疾病也容易导致睡眠障碍，包括癫痫、胃肠道问题，以及使用精神类药物或抗惊厥药物等。此外，ASD患儿也更容易罹患原发性睡眠障碍（如睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍和磨牙）。此外，一些ASD儿童存在进食问题，可选择的食物种类非常有限，容易产生铁缺乏，进而加重了不宁腿综合征。

　　2.2唐氏综合征唐氏综合征患儿出现睡眠呼吸障碍的风险很高，发生率为30%～80%［1］。相对于发育正常儿童，唐氏综合征患儿的睡眠呼吸障碍通常也更为严重，且在接受腺样体、扁桃体切除术后更容易有残留症状。唐氏综合征患儿睡眠呼吸障碍发生与多种因素有关，包括全身肌张力减退、中心性肥胖、面部发育不良、舌后坠（大舌头、后位舌）、甲状腺功能减退症和扁桃体肥大等。

　　美国儿科学会2011年指南建议，应当在唐氏综合征患儿出生后6个月内，评估其是否存在睡眠呼吸暂停的症状［2］。唐氏综合征患儿的中枢性睡眠呼吸暂停综合征也较为常见。多导睡眠监测提示，这些患儿表现出觉醒增加、睡眠片段化、睡眠效率较低、快速动眼睡眠缩短、慢波睡眠延长等特点。唐氏综合征患儿行为性睡眠障碍和睡眠呼吸障碍的发生均与其认知功能低下及相关脑功能区的损伤密切相关［19］。

　　3睡眠障碍的评估

　　应当对神经发育障碍儿童的睡眠进行常规性筛查评估［2-3］。睡眠的评估包括家长详细记录患儿睡眠过程中异常行为发生的原因和造成的影响。神经发育障碍儿童的夜间行为可能因社会性强化而维持，如父母安抚、玩耍、口头警告，以及就寝时或夜间任何形式的互动。临床上，儿童睡眠主观评估的工具包括“小熊（BEARS）”睡眠筛查工具［20］，睡眠日记和标准化的睡眠问卷。“小熊”睡眠筛查工具有助于提示临床门诊工作中系统地询问睡眠相关病史：就寝问题（bedtimeproblems，B）、白天过度嗜睡（excessivedaytimesleepiness，E）、夜醒（awakenings，A）、睡眠时间及规律（regularityandsleepduration，R）和睡眠呼吸障碍（sleepdisorderedbreathing，S）。睡眠日记是评估儿童睡眠的重要方法，包括儿童上床时间（熄灯时间）、入睡潜伏期、夜醒次数与夜醒持续时间、早晨醒来时间、总睡眠时间、睡眠效率（睡眠时间/床上时间）以及日间小睡时间等信息。两周的基线睡眠日记可以充分反映儿童睡眠类型。标准的睡眠问卷包括儿童睡眠习惯问卷（children’ssleephabitsquestionnaire，CSHQ）［21-23］等，CSHQ适用于4～10岁儿童。除了主观评估工具外，客观评估工具包括多导睡眠监测仪（polysomnography）和表式睡眠活动记录仪（actiwatch）［2］。多导睡眠监测是诊断睡眠呼吸障碍的金标准，也应用于各类睡眠障碍的临床诊断。表式睡眠活动记录仪则有助于节律性睡眠障碍以及失眠患者在家庭中进行监测。

　　4治疗

　　4.1睡眠习惯（sleeppractice）涉及环境（温度、噪音和环境光线）、作息安排（规律昼夜模式）、就寝习惯、生理因素（运动、饮食安排、咖啡因使用）等方面。健康睡眠习惯对神经发育障碍患儿特别重要，有助于将其内在生物节律与外在24h昼夜节律同步。此外，规律的就寝习惯可以使患儿建立行为条件反射，将特定的活动、环境与睡眠联系起来。

　　神经发育障碍儿童睡眠环境布置并不容易，往往需要反复调整，以满足个性化需求。舒适安全的睡眠环境对有感觉或运动障碍的儿童尤为重要。儿童睡床应当相对固定，并且采用合适的床上用品。针对有神经发育障碍儿童，可能需要将床进行一定的改装，周围安装内外可视的网状材料，能把儿童限制在床上。

　　卧室光线可能需要根据患儿的特点调节。一般情况下卧室的环境最好是黑暗环境比较好，但对于焦虑儿童可以开一盏小夜灯。需要注意的是，皮质性盲（corticalblindness）儿童可能会因为寻求自我刺激而盯着光源（光注视，lightgazing），导致处于觉醒状态。

　　神经发育障碍的儿童很容易因为入睡前刺激过度而无法入睡。因此，需要精心安排就寝前的活动，才能保持平静。这些活动一般应是柔和的、规律性的活动，例如轻柔的按摩、刷牙、整理床铺、舒缓的音乐和讲故事等。对于发育水平较低的儿童，可以采用图片形式呈现睡前固定的活动，增加儿童的参与性。条件允许情况下，不鼓励父母陪伴儿童入睡。应当避免在床上或卧室内进行不适宜睡眠的行为，如看电视。白天活动（如吃饭、玩耍和其他活动）也应尽量规律固定，以便于睡眠节律同步。此外，可以使用适当的过渡期物品，例如玩具小熊等陪伴儿童入睡。

　　4.2行为管理神经发育障碍儿童伴有的睡眠障碍大多与正常发育儿童类似，主要是就寝问题（睡眠启动相关行为失眠）和夜醒（睡眠限制不足失眠）。因此，所采用的干预策略也类似，包括睡眠作息安排（sleepscheduling）、逐步消退（graduatedextinctionprocedures）以及渐变就寝时间（bedtimefading）等。尽管这些方法对神经发育障碍的儿童有效，但疗程可能更长。

　　4.3药物治疗对于睡眠障碍症状特别严重，或者对行为治疗的反应不佳，特别是睡眠障碍已经严重影响儿童白天功能或者家庭功能的情况下，要考虑药物治疗。一般药物治疗应该与行为治疗相结合。短期使用安眠药可以快速缩短睡眠潜伏期，消除患儿的就寝抵抗，减少夜醒，使家长建立对行为干预的信心，最终获得更持久的疗效。

　　一般而言，治疗睡眠障碍时应尽量选用有多种疗效的药物（如对癫痫儿童使用具有镇静效果的抗痉挛药物，对攻击性儿童使用具有镇静效果的非典型抗精神病药物），并把副反应降到最低。最后，一些药物对某些特殊病症效果更好。例如，Williams综合征合并周期性肢体运动障碍对氯硝西泮（clonazepam）的反应性较好；氯硝西泮可改善ASD睡眠障碍。

　　褪黑素是研究最广泛的治疗发育迟缓儿童睡眠障碍的药物，特别是针对长期存在生物节律异常的患儿［23-24］。研究证实，褪黑素对于80%的神经发育障碍儿童有效，主要表现在睡眠延迟、夜醒、早醒和延长睡眠时间上疗效显著。通常采用的剂量是2～5mg，在睡前30～60min服用，有文献报道最高剂量可达10mg，且未发现副反应，但这种“超生理”剂量目前还缺乏足够理论依据。

　　4.4光照疗法和睡眠节律调整法原发性生物节律障碍还可以通过光照治疗和睡眠节律安排进行干预［2，25］。早晨采用光照度2000～8000勒克斯（lx）灯箱进行的光照治疗对严重脑损伤患儿的难治性睡眠时相延迟效果较好。光照通常是早上醒后1h内，并且在数天或数周内逐渐提前就寝和起床的时间。如果实施光照的时间不对，会加重节律障碍，因此最好要在睡眠专家的监测下进行。睡眠节律调整法，即连续几天逐渐推迟上床就寝时间，对治疗ASD儿童和盲童严重的睡眠启动延迟效果显著。

　　综上所述，神经发育障碍儿童睡眠障碍极为常见，对患儿及家庭造成巨大压力。因此，需要对这些患儿的睡眠进行积极的筛查、评估及干预，以帮助患儿更好地接受康复治疗，改善患儿及家人的生活质量。