专题笔谈│蛋白尿的临床流行病学！

　　专题笔谈│蛋白尿的临床流行病学！

　　蛋白尿是儿童肾脏疾病常见的症状之一，是肾小球或肾小管损伤的重要标志［1-2］。持续性蛋白尿本身可以引起肾脏损害，如血浆蛋白通过肾小球滤过膜进入肾小球Bowman囊，引起肾小球高灌注、高渗透、高压，导致肾小球硬化；肾小管重吸收蛋白过量，引起蛋白在肾小管上皮细胞沉积，导致肾小管损伤［3-4］。因此，尿蛋白可导致肾脏疾病持续进展，是肾功能持续恶化的一个独立危险因素［5］。

　　1蛋白尿的一般情况

　　正常情况下，血浆中较大分子质量的蛋白不能通过肾小球滤过膜，只有少量小分子蛋白经肾小球滤过进入肾小管，绝大部分又在近曲小管被回吸收。因此，终尿中的蛋白质含量甚微。正常人尿中也有微量蛋白，但一般检查不易发现，不同年龄其正常值亦有差别。有研究测定2个月到16岁儿童尿蛋白最高上限（均值+2SD）为：2个月至3岁为155mg/24h，＞3～4岁为140mg/24h，＞4～10岁为190mg/24h，＞10～16岁为250mg/24h。新生儿肾小球通透性较高，生后1～2个月婴儿尿蛋白排出量最高可达240mg/（m2·d）。尿蛋白的分泌在青春期时会出现一个高峰。当肾小球滤过膜结构和功能异常、肾小管结构和功能异常、血浆中小分子量蛋白或阳性电荷蛋白的异常增多及肾小管上皮细胞分泌Tamm-Horsfall蛋白增加等均可引起终尿中蛋白量增多，出现不同程度的蛋白尿［2，4］。

　　蛋白尿是肾脏疾病的主要表现之一，与肾脏疾病进展密切相关，但同时，也可能是儿童中出现的一种正常的一过性现象。在剧烈活动、发热、脱水等情况下也会出现尿蛋白的增加。近来的报道中，研究重点由“蛋白尿”倾向于“尿白蛋白”，成人的流行病学调查研究显示，尿白蛋白的增加与肾脏疾病及心血管疾病的风险密切相关［6］。

　　蛋白尿的产生主要取决于肾小球的滤过和肾小管的重吸收，与肾小球的机械屏障和电荷屏障相关。尿蛋白主要来自血浆蛋白，其中2/3为白蛋白，1/3为Tamm-Horsfall蛋白。

　　尿蛋白的检测有定性的尿试纸法，半定量的尿蛋白/尿肌酐比值（UP/Cr）测定，以及24h蛋白尿的定量检查。试纸条或自动分析仪显示（+）（300mg/L），在1周内连续2～3次，或出现（++）（1000mg/L）时，须进一步检查；当UP/Cr≥0.2时，应完善尿蛋白24h定量检查；当尿蛋白定量结果示＞4mg/（m2·h）或＞150mg/（1.73m2·d），则为异常，如高于40mg/（m2·h），则为肾病范围蛋白尿。

　　20世纪70年代以来，日本、韩国和中国等先后开展了定期的学校尿液筛查，发现无症状儿童中蛋白尿者亦占相当比例。据报道，中国台湾地区自1990年始，对300万名中小学生进行的筛查提示，严重蛋白尿者为5.81/万［7］；韩国1998年开始对452例尿检异常的随访结果显示，单纯性蛋白尿占21.7%；日本东京1974—1986年，小学生、初中生血尿和（或）蛋白尿阳性率分别为0.65%和1.39%，2002年，阳性率分别减至0.52%和0.75%［8］；新加坡对学校儿童尿液筛查发现，蛋白尿检出率为1.3%，合并血尿的检出率为0.7%［9］；我国1986年21省市224291名健康儿童尿检筛查显示，无症状血尿检出率为0.42%。我院课题组于2003—2005年对上海市4万余名中小学生进行了尿液筛查，结果提示，46171名中小学生一次尿液标本检测血尿（隐血）和（或）蛋白尿者超过2410例（＞5.00%），单纯尿蛋白阳性检出率为0.42%～0.58%，血尿合并尿蛋白阳性检出率为0.06%～0.07%［10］。雷晓燕等［11］报道用尿试纸法对兰州地区10795名中小学生进行晨尿筛查，初次筛查发现尿潜血1653例（15.31%），尿蛋白阳性516例（4.78%），潜血合并蛋白尿112例（1.04%）。

　　2蛋白尿的分类

　　2.1蛋白尿来源分类蛋白尿分类的方法很多，按蛋白尿来源可分为肾小球蛋白尿、肾小管蛋白尿、分泌性蛋白尿、溢出性蛋白尿。

　　2.1.1肾小球蛋白尿（glomerularproteinuria）由于肾小球滤过膜通透性改变和（或）血液动力学异常，肾小球滤过屏障的电荷改变，导致血浆蛋白滤过增加，超过了肾小管的再吸收能力而产生的蛋白尿。肾小球蛋白尿排出范围变化很大，范围可波动于0.2～20.0g/24h。尿蛋白常以白蛋白为主，但随肾小球病理类型或病变进展，尿蛋白成分也可发生变化。

　　导致肾小球蛋白尿的病因很多，包括原发性肾小球疾病及继发性肾小球疾病，前者如微小病变肾病、原发性局灶阶段性肾小球硬化症（FSGS）、膜性肾病、膜增生性肾病等，继发性肾小球疾病如狼疮肾炎、IgA肾病、溶血性尿毒综合征（HUS）、糖尿病肾病等。

　　2.1.2肾小管蛋白尿（tubularproteinuria）由于肾小管功能损害，使经正常肾小球滤出的蛋白回吸收障碍所致。因肾小管对低分子蛋白的再吸收及分解代谢起重要作用，当肾小管病变时，主要的特点是低分子蛋白排出增多。这类蛋白尿比肾小球蛋白尿少见。

　　导致肾小管蛋白尿的病因很多：（1）先天性肾小管功能障碍：Fanconi综合征、眼脑肾综合征、肾小管酸中毒、Bartters综合征等；（2）系统性疾病：其中遗传性疾病如Wilson病、半乳糖血症、糖原累积症、胱氨酸尿症等；后天获得性疾病如多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮（SLE）及结节病等；（3）药物：氨基糖苷类抗生素及镇痛药等；（4）重金属及毒物：铅、镉、汞等，也见于四氯化碳、二氯乙烷等中毒；（5）感染：急性肾盂肾炎、间质性肾炎等；（6）各种原因引起的急性肾小管坏死、肾移植的排异反应：（7）其他：高钙尿症等。

　　2.1.3分泌性蛋白尿（secretoryproteinuria）是由肾脏本身的结构蛋白或其分泌排泄的蛋白组成，如Tamm-Horsfall蛋白、IgA、IgE等。近年来，动物实验及临床研究证明，近端肾小管上皮细胞的胞膜、刷状缘绒毛、微丝等细胞骨架结构是非常脆弱的，在缺血、中毒、炎症等情况下，可发生显著的构型改变，使其完整性遭到破坏，如微丝结构融合、线粒体破裂［12］。

　　肾小管膜蛋白形成的组织蛋白尿可见于各种肾脏疾病、感染及系统性疾病（如SLE、高血压），使用潜在的肾毒性药物（如环孢霉素、氨基糖苷类抗生素、解热镇痛药等）、多发性骨髓瘤及高浓度造影剂等均可导致此类疾病发生。

　　2.1.4溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）由于某些低分子蛋白产生过多，经肾小球滤出超出了肾小管的再吸收能力所致。肾小球功能是正常的，尿蛋白量可从100mg/d到大量，甚至多达10g/d以上，多为小分子蛋白质。最常见于多发性骨髓瘤患者，排泄大量免疫球蛋白轻链（本-周蛋白）于尿中，也可见于单核或粒细胞性白血病所致大量溶菌酶尿。儿童较少见。

　　2.2临床分类按临床分类，蛋白尿可分为暂时性蛋白尿、直立性蛋白尿、持续性无症状蛋白尿、原发或继发性肾小球疾病、原发或继发性肾小管间质性疾病。

　　暂时性蛋白尿是指通过正常肾脏排出的一过性蛋白尿，主要见于新生儿期、心力衰竭、剧烈运动后等。直立性蛋白尿或体位性蛋白尿（orthostatic/posturalproteinuria）主要表现为直立体位时出现蛋白尿，卧床后即消失，当采取脊柱前突姿势时蛋白尿加剧。本病在青少年中并不少见，但各个报道差异较大，Dodge等［13］对12000名7～12岁儿童进行普查，其中无症状蛋白尿，又称孤立性蛋白尿（isolatedproteinuria）发生率为4.2%，选取部分蛋白尿儿童（62%）做直立试验，结果63%阳性，进一步对表现直立蛋白尿儿童追踪观察，最终表现为持续性蛋白尿的为15%～20%，其余均为暂时性或间断性蛋白尿。Vehaskari等［14］报道，在青少年中无症状蛋白尿高达10%左右，而其中半数为直立性蛋白尿。据我国的数据统计，21省市224291名小儿尿筛查显示，试纸法初筛尿蛋白阳性率为2.31%，经2次检查及磺柳酸法复查，最后确诊为无症状蛋白尿者仅为0.81%，其中有一部分为体位性蛋白尿。