专题笔谈│儿童血友病危重症急救处理！

　　专题笔谈│儿童血友病危重症急救处理！

　　摘要

　　血友病是一组遗传性出血性疾病，普通门诊和急救科医务人员通常缺乏血友病诊治经验，常常被延误诊断，丧失最佳治疗时机而引发各种并发症，甚至危及生命。因此，提高对这组疾病的认识，建立针对血友病的诊断、鉴别诊断和急救诊疗流程十分必要。特别是如何识别未获诊断的出血性疾病患儿并及时对这类患儿进行出血程度评估，及时做出诊断和给予合理治疗方案以防止相关并发症的发生。

　　关键词

　　血友病；急救；儿童

　　尽管近十余年来，我国在建立儿童血友病的防治体系方面有了很大发展，通过建立血友病诊疗中心及全国防治网络（目前全国已建立起了40余个血友病诊疗中心）以及运用现代的血友病综合关爱模式，血友病患儿的生活质量得到了极大提高。但由于血友病相对罕见，有关疾病相关知识尚未普及，与之相关的急救体系尚未建立，普通儿内科、儿外科及急救科医务人员通常缺乏血友病的诊治经验，从而容易导致这类患儿临床误诊和漏诊，进而造成患儿死亡或产生相关并发症。因此，及时识别该类疾病，迅速进行处理至关重要。

　　1血友病患儿急诊诊疗体系的建立

　　血友病属于遗传性出血性疾病，系X染色体连锁的遗传性出血性疾病。包括血友病A和血友病B，分别是由于凝血因子Ⅷ（FⅧ）和凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏导致的一组凝血功能障碍性疾病，系因相应基因发生突变所致。非血液专业的儿科医生或急诊室医护人员往往缺乏血友病的诊治经验。即便在发达国家也存在诊疗不及时、药品选择或剂量使用不当、医疗记录不完善等问题［1］。由此增加了患儿发生各种并发症或后遗症甚至死亡的风险。因此，西方各国为提高此类患儿的急诊救治质量，分别建立了血友病注册中心，规范患者管理并制定了血友病患儿管理指南，包括分诊、评估、诊断检查和治疗等方面［2-3］。为确保出血性疾病患者能够得到及时治疗，加拿大血友病组推出了生命“护身符”，其内包含患者的重要身份信息如：患者姓名，性别，年龄，体重，个人身份证号码，疾病名称，危急情况下所需要的急救药品名称、剂量、使用方式，联系人姓名，联系方式及相关诊治医生等信息。这些信息以小卡片形式与身份证或银行卡同时放在一起或将其雕刻在患者配带的手链、项链上等随身携带，以备发生意外时救助者能够及时了解患儿状况，迅速采取相应治疗措施，最终以保障患儿生命安全。我国近十年来血友病综合诊治网络逐渐完善，可供选择的药品种类增加，但非血液科医务人员对血友病认识仍相对不足，因此制订适合我国国情的急救诊疗指南，提高医生和急救专业人员对本病的认识很有必要。

　　2血友病的临床表现、评估与诊断

　　由于缺乏对血友病的认识，目前对该病仍存在相当高的误诊、漏诊率，部分未获诊断的患儿可因各种原因前往急诊就诊。国外一项问卷调查显示，近80%无家族史的患儿初次就诊时未得到正确诊断，其中48%就诊于急诊，甚至在医院内发生危及生命的严重出血时尚未被正确诊断。由此可见，医生对出血性疾病的认识缺乏是导致漏诊的主要原因之一［4］。我国受近三十余年的独生子女政策及诊疗条件的影响，无出血家族史者比例更高。吴润晖等［5］分析了145例血友病儿童资料，其中无家族史者高达65.5%。临床工作中皮下血肿被误认为皮下结节，关节出血被误诊为关节炎并给予关节腔穿刺的现象屡见不鲜。

　　重型血友病常以自发性出血，或运动过强、撞伤、手术外伤诱发出血为特征。轻、中度血友病者常在过度运动、碰撞、外伤后创伤性医疗操作等诱发，由于血友病出血的特点为“缓慢渗血”，因此，在出血早期体格检查可以正常，数小时乃至数天后（一般12h至3d左右）才出现出血部位的相应症状和体征。因而，临床上早期不易被发现，出血诱因往往会被患儿及家属“忽视”，未及时提供给医生。如果当值医生对这类疾病缺乏认识往往会延误该类患儿的紧急处理，造成不良后果。

　　出血可发生于任何部位，以皮下、肌肉血肿出血最多，其次是关节、口腔、颅内出血等。最常见的表现有皮肤发绀（紫绀）和皮下血肿、关节出血和肿痛、肌肉出血肿胀疼痛。有明确外伤、手术史者则表现为难以止住的出血。颅内出血是儿童血友病最常见的死亡原因，Bladen等［6］报道了1111例血友病患者中38例发生了颅内出血，其中47%发生在新生儿期，1岁以内占71%，病死率为13%，致残率为31%。而我国的致残率明显高于国外血友病患者［7］。

　　急诊常会遇到中枢神经系统出血（如颅内出血）、椎旁出血、软组织出血压迫气道（颈部、咽后壁血肿、气管出血、巨大舌血肿）、消化道出血、腹腔内脏器破裂（如脾、肾破裂，肝撕裂伤）、急性骨筋膜室综合征。血肿导致四肢血管、神经受压。眼周、眼前房、玻璃体出血及眼眶部骨折引起的血肿等急需进行急救处理的急危重症，如果这些情况发生在血友病患者身上又未能及时做出正确诊断和给予相应处理，则更易危及生命或致残。因此，及时识别该类疾病并积极给予相应处理至关重要。

　　血友病患者的实验室特点为，外周血常规正常，凝血四项中活化部分凝血酶时间（APTT）明显延长，血浆FⅧ或FⅨ活性明显降低（重型活性＜1%，中间型1%～5%，轻型＞5%～40%）。

　　3血友病患儿急救处理

　　目前提倡对中、重型血友病患儿开展规范预防治疗的理念。有条件的地区首推规范预防治疗，既定期输注预防治疗剂量的FⅧ或FⅨ以预防出血［8-9］。对急性出血期的血友病患儿均应遵循和实施PRICE原则，即制动（prohibition）、休息（rest）、冷敷（ice，仅用于早期活动性出血时，不易长时间应用以免长期局部低温反而影响血液凝固）、加压（compression）及抬高（elevation）肢体。

　　对诊断明确的患儿，出现以下情况时（在开具必要检查项目采集样本的同时）应考虑凝血因子紧急输注而不必等待辅助检查结果或血液专科医生会诊［10］。（1）任何出现可能诱发出血的情况或患儿怀疑自己正发生隐性出血，应立即给予凝血因子替代治疗。（2）对已确诊血友病而无抑制物形成的患儿当怀疑存在颅内或其他部位或内脏出血可能时，应在首先给予足量的凝血因子治疗后再行CT等影像学检查。（3）任何头、颈、眼、口等部位的严重外伤或出血，需要外科处理的开放性伤口、骨折、脱臼或扭伤及有创外科治疗前。（4）可能导致内脏出血的意外、创伤或出现任何部位的严重或持续性出血，如胃肠道出血。（5）出现新的或异常的头痛，特别是伴随呕吐者；任何部位的严重疼痛或肿胀。（6）需急救转运的患儿，转运之前应给予充分的凝血因子替代治疗。（7）凝血因子的剂量计算。给予的剂量应根据出血部位和程度而定。血友病A：首次输入凝血因子剂量（U）＝体重（kg）×所需提高的活性（%）×0.5（U/kg）。首剂治疗后每8～12h给予首剂的半量。血友病B：首次输入凝血因子剂量（U）＝体重（kg）×所需提高的活性（%）×1（U/kg），首剂之后每12～24h输注首剂的半量。对极重度出血（颅内出血）及大手术等，应提高凝血因子活性到68%～80%（国际推荐80%～100%），维持10～14d。其他可能危及生命的消化道、腹腔、咽喉、髂腰肌等出血，应将凝血因子水平提高至40%～50%，维持7～10d［8］。凝血因子应在1～2min内静脉注射。对于血友病B，在我国虽已有重组FⅨ上市，但由于价格昂贵，目前国内尚无人血浆FⅨ因子，因而大部分血友病B患儿仍以凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆替代治疗。需要注意的是：对于基础凝血因子水平不详的血友病患儿，宜先以重型血友病患儿对待处理。（8）其他药物。去氨加压素（DDAVP）仅对轻、中度血友病A以及血管型血友病（vWD）1型患儿的止血治疗有效。其疗效有赖于患儿的基础FⅧ水平及对DDAVP的反应，既往对DDAVP试验治疗无效者不宜使用。常用剂量DDAVP为0.3μg/（kg·d），30min静滴。抗纤溶药物6-氨基己酸50～100mg/kg，每6～8h1次静脉滴注（但有血尿、血栓形成及播散性血管内凝血者禁用）。

　　4紧急凝血因子治疗效果不佳的可能性分析

　　临床紧急给予补充了足量的凝血因子后患儿的治疗效果不佳，此时应考虑：（1）是否诊断正确？（2）是否出现了抑制物或患儿是否为获得性血友病？（3）患儿是否系vWD等。

　　vWD临床分为3型，其中2型又分为4个亚型。全部型别中均可伴或不伴有不同程度的FⅧ水平下降，尤以3型vWD易被误诊，该病vWD缺如的同时伴有FⅧ的明显下降。这种患儿惟有同时给予vonWillebrand因子（vWF）和FⅧ方能奏效［3，11］。因此，当发现止血效果不佳时应在检测抑制物水平的同时检测vWF水平加以鉴别。

　　血友病抑制物形成指血友病患儿因接受相应外源性FⅧ或FⅨ补充替代治疗，由此机体产生相应抗体，使得补充的外源性凝血因子被抗体中和而失去治疗效果。机体出现抑制物的血友病患儿出血症状往往加重，常规替代治疗无效。此时急诊控制出血为主要目的。对高滴度抑制物的患儿需借助外源性凝血途径“旁路”治疗的方法达到止血的目的。可用重组活化的人凝血因子FⅦ

　　90mg/kg每2h1次直至止血，或应用活化的人凝血酶原复合物（PCC）75～100U/（kg·次）。由于前者价格太昂贵，我国目前通常以PCC替代。但对有抑制物的血友病B患儿，为避免严重过敏反应，应避免使用含FⅨ制剂（如PCC），除非有危及生命的出血情况下方考虑使用［12］，或采取脱敏治疗。对低滴度抑制物的血友病A患儿，可考虑以高剂量凝血因子输注（免疫耐受治疗）的方式达到止血效果。也可试用猪源性凝血因子FⅧ治疗。

　　获得性血友病A（acquiredhemophiliaA，AHA），是指循环血中出现抗FⅧ的自身抗体（使患儿体内产生的FⅧ被灭活）为特征的一种自身免疫性疾病。其特点为既往无出血史和无阳性家族史的患儿出现自发性出血或者在手术、外伤或侵入性检查时发生异常出血。对于获得性血友病A患儿应在寻找病因治疗原发病的同时应用免疫抑制剂，通常用糖皮质激素治疗，必要时可考虑采用“旁路”治疗以防止进一步出血［13］。

　　总体来说，儿童血友病的防治工作较以往有了很大的进步。但普通儿科及急诊科医务人员对该病的认识率不高。应加强对血友病知识的宣传和普及。应认真对待每一次出血，一旦出现出血应及时给予凝血因子补充。对于危及生命的出血更应积极处理，避免并发症和死亡的发生。