专题笔谈│儿童血友病抑制物管理！

　　专题笔谈│儿童血友病抑制物管理！

　　血友病患者由于先天性基因缺陷，在胚胎期无法形成免疫耐受，接受外源性凝血因子治疗后激活机体免疫系统产生针对凝血因子的中和抗体，形成了血友病抑制物。重型血友病A和B抑制物发生率分别为20%～30%和1%～5%，而且中型或轻型血友病A患者中5%～10%也会产生抑制物。抑制物的形成导致血友病患者的出血症状难以控制，致命性出血风险增高，生存质量下降，生存期缩短。由于90%的血友病抑制物发生在前50暴露日（exposeday，ED）内，因此，儿童血友病患者是抑制物的高发人群［1］。研究儿童血友病抑制物的高危因素以制定合理的预防治疗方案，探索有效的抑制物清除方法越来越引起临床医生的关注。

　　1儿童血友病抑制物的非遗传性高危因素

　　除了血友病基因突变类型、种族、抑制物家族史等遗传性高危因素外，非遗传性高危因素对抑制物的发生亦产生着重要的影响，由于非遗传性高危因素可控，因此，可根据非遗传性高危因素调整临床预防及治疗策略，从而降低抑制物发生率，改善血友病患者生存质量。

　　1.1首次凝血因子暴露的原因、年龄与抑制物的关系CANAL针对首次接受凝血因子治疗与抑制物发生进行相关性研究发现，关于首次暴露年龄，新生儿时期首次暴露的抑制物发生率高达41%，而18个月以上首次暴露的抑制物发生率仅为18%，但经过矫正后首次暴露的年龄并不是抑制物的高危因素，新生儿期及婴幼儿早期相对较高的抑制物发生率是源于手术或严重出血时的高强度因子治疗［1］。RODIN研究同样观察到，手术及出血后的高强度凝血因子治疗将增加抑制物发生风险［2］。关于首次暴露的原因，因手术（包括普通手术及放置输液港）接受首次凝血因子治疗的患者，其抑制物发生率较出血或预防治疗的患者显著增高。对于首次治疗的方法，连续应用凝血因子超过5d的患者，其抑制物发生率是仅用1～2d患者的3.3倍［2］。

　　上述研究提示，婴幼儿时期，应尽量避免手术操作，包括放置输液港。对于婴幼儿首次出血的治疗，可采用大剂量、短疗程的方法迅速止血，以降低抑制物发生率。

　　1.2预防治疗开始的年龄与抑制物关系EPICStudy曾设想1岁以内早期低剂量（25U/kg，每周1次）预防治疗能降低抑制物发生率，但研究早期就终止了，因为抑制物发生率高达42.1%［3］。而CANAL研究显示，平均年龄20个月开始规律的预防治疗能降低60%的抑制物发生率［1］。RODIN研究中，平均开始预防治疗的年龄为16.7个月，20ED以内预防治疗与按需治疗的抑制物发生率相当，而20ED之后开始预防治疗的患儿抑制物发生率显著降低［2］。

　　1.3炎性反应与抑制物发生的关系儿童血友病患者由于手术而首次暴露于凝血因子Ⅷ（FⅧ），抑制物发生率明显增高，得到了多个临床研究的证实。CANAL研究显示其抑制物发生率高达65%［1］。手术、出血导致细胞组织坏死，感染，疫苗接种，这些因素均可导致炎性反应，被称为“危险信号”。基础研究显示，单纯的凝血因子暴露可能不足以激活免疫系统，当免疫系统暴露于高强度FⅧ时，这些因素导致的炎性反应可激活抗原提呈细胞，上调T细胞共刺激信号，促进抗体形成。感染和疫苗接种是否也会增加抑制物风险？Santagostino等［4］回顾性分析患儿在预防接种近期应用因子，未观察到抑制物发生风险显著增高。最新的动物实验研究亦显示，在人源化血友病A小鼠模型上，注射流感疫苗及麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗后多次输注重组人FⅧ并未增加抑制物发生率［5］。仅Bermejo等［6］报道了1例患儿免疫耐受诱导（ITI）治疗后抑制物持续阴性，因过敏性鼻炎进行脱敏治疗后抑制物复发。Ragni等［7］报道乙肝病毒感染增加抑制物风险；Maclean等［8］对156例未经治疗的血友病患儿（previouslyuntreatedpatients，PUP）病例对照研究并未发现感染与抑制物的相关性。Kurnik等［9］考虑到“危险信号”对免疫系统的刺激，为降低抑制物风险，将手术推迟至20ED以后，避免同时应用因子与免疫接种，采用该策略后，26例患儿中仅1例发生抑制物。

　　综上研究，PUP患儿早期手术是抑制物的高危因素，感染和疫苗接种尚无明确证据增加抑制物风险，需要更多的临床对照研究进一步关注。

　　2血友病抑制物的清除

　　FⅧ抗体的生成是依赖T细胞的过程。巨噬细胞和树突状细胞通过抗原呈递细胞（CD4+辅助T细胞）提呈给免疫系统，诱导免疫系统由分化为浆细胞的B细胞产生多克隆自身抗体，在T细胞和B细胞等多种细胞相互作用下产生抗体。而且T细胞在血友病抑制物的持续过程中仍然发挥重要作用，还可促进免疫球蛋白类别转换形成高滴度抑制物。目前针对先天性血友病抑制物的清除主要采用ITI治疗，其成功率在70%左右。

　　2.1免疫抑制物的清除方法常用的ITI方法，包括（1）Bonnprotocol（高剂量方案），FⅧ100～150U/kg，每12h1次［10］。（2）VanCreveld（Dutch）protocol（低剂量方案），FⅧ25U/kg，隔日1次［11］。（3）Malmoprotocol（免疫调节剂加高剂量FⅧ），静脉滴注丙种球蛋白（IVIG）0.4g/（kg·d），共5d后，口服泼尼松和环磷酰胺，同时给予大剂量FⅧ输注，2～3周维持体内FⅧ浓度40%～100%，然后每周2～3次预防性输注FⅧ治疗［12］。（4）其他方案：Rocino等［13］研究的FⅧ100U/（kg·d）；Smith等［14］研究的FⅧ100U/kg，每12h1次，然后100U/（kg·d）。Meta分析显示，高剂量组与低剂量组在ITI成功率方面相当，但高剂量组能更快达到免疫耐受，且在ITI治疗期间出血事件明显减少，低剂量组在ITI期间仍依赖旁路途径的止血治疗。Malmoprotocol方案由于需要住院，且耐受状态不持久、儿童患者存在性腺损伤风险，故近年来少用。

　　2.2免疫调节剂的应用获得性血友病采用糖皮质激素加免疫抑制剂的方法，具有良好的治疗效果，却不能清除先天性血友病抑制物。尽管免疫调节剂并不推荐用于一线抑制物的清除治疗，但仍然有不少尝试，在ITI基础上加免疫调节剂，以期提高清除率、缩短治疗时长，但目前尚缺乏随机临床对照研究的有效证据。RICH的Ⅱ期临床研究对高滴度抑制物患者ITI治疗中加用美罗华单抗，标准剂量：每周375mg/m2，1～4次，16例患者观察22周，仅18.8%患者抑制物能降至5BU/mL以下［15］。除此之外，多为病案报告，有效率40%～63%。但对标准ITI治疗反应不佳的高反应抑制物患者，美罗华加FⅧ的ITI治疗，抑制物清除率可达50%，有效率可达58%［16］。笔者的经验是，对于高滴度抑制物患者，因反复严重出血无法等待其抑制物滴度降至10BU/mL以下时，或ITI早期出现抑制物高反应性时，加用美罗华能迅速降低抑制物滴度，减轻临床出血症状，以利于ITI的顺利进行。

　　2.3抑制物的自然消退及复发约2/3患者在抑制物诊断后可自然消退。在一项回顾性分析中，117/180的抑制物在诊断后6个月内自然消退，其中62/101（61%）为低反应性抑制物，而仅8/78（10%）为高反应抑制物［17］。因此，对于初诊的低反应性抑制物，若无严重出血事件，可随诊观察。

　　Antun等［18］对经过ITI治疗后抑制物已清除的患者随访发现，1年及5年的抑制物复发率分别为12.8%和32.5%。抑制物的复发与ITI过程中曾经应用免疫调节剂及ITI治疗后FⅧ回收率＜85%相关，这些因素可能与本身ITI治疗的不良因素有关，例如抑制物的高滴度、高反应性、ITI反应欠佳等。而抑制物的复发与ITI后继续使用FⅧ预防治疗的依从性无关［18］。

　　3结语

　　非遗传性高危因素对先天性血友病患者抑制物的形成起着重要作用。首次凝血因子暴露的年龄并不是抑制物的高危因素，手术作为首次暴露的原因与抑制物的发生相关；20ED之后开始预防治疗的患儿抑制物发生率显著降低。由于感染和疫苗接种可作为激活机体免疫系统的“危险信号”，但是否增加抑制物风险尚无明确证据，需更多的临床对照研究证实。ITI是清除抑制物的主要方法，低剂量及高剂量方法的诱导成功率相当，但高剂量方法能更快速达到免疫耐受。约2/3的新诊断抑制物可自然消退，但主要是低反应性抑制物的消退。针对非遗传性高危因素制定PUP患儿合理的预防治疗策略，有利于降低抑制物发生率。监测抑制物的发生及变化，采用适合的ITI治疗方法，对改善抑制物患者的生存质量具有重要意义。