专题笔谈│儿童青少年心理障碍评估与诊断要点！

　　专题笔谈│儿童青少年心理障碍评估与诊断要点！

　　与脑发育相关的疾病是儿童神经科和儿童精神科共同常见疾病，换句话说，儿童神经科和儿童精神科临床实践密不可分。但两个学科的评估检查方法不同，诊断思路也不同，需要相互了解和借鉴。本文将重点介绍儿童心理行为障碍的心理评估和诊断过程。

　　儿童心理障碍的评估通常由以下3个部分组成。（1）会谈（interview）：是指专业人员通过谈话的方式，向儿童青少年和（或）家长、照管者了解主诉、病史以及相关背景资料的过程。（2）精神检查（mentalstateexamination，MSE）：是指专业人员通过访谈、直接观察、间接观察等方法对儿童青少年精神状态进行全面评估的过程。（3）心理评估（psychologicalassessment）：包括访谈法、观察法以及测验法。

　　1初次会面与晤谈、行为观察

　　初次晤谈和行为观察的核心内容是针对家长和儿童的病史采集和针对儿童的精神检查。通过会谈和行为观察等互动过程建立关系、界定问题、建立初步诊断假设、安排下一步诊疗计划。一般说来，初次会面与晤谈、行为观察的目标有：（1）明确来就诊或转诊的原因，呈现关注点，描述问题、症状出现等相关情况；（2）了解儿童发展及功能状况；（3）了解儿童行为上的困难、功能损害以及主观痛苦；（4）了解影响儿童发展的潜在个人、家庭和环境因素。

　　围绕上述目标，可根据儿童年龄和发展水平、交流能力选择晤谈顺序，对于心理年龄＜10岁的儿童可先访谈家长；≥10岁则需要询问儿童意见，确定是先访谈家长还是先访谈儿童。具体晤谈及观察内容包括以下方面［1］。

　　1.1初次与父母（照管者）的晤谈病史是儿童心理行为障碍临床诊断的重要依据之一通过病史询问笔者要明确：父母或照管者担心的问题是什么？回溯判断儿童发育史是否偏离？在针对父母及照管者晤谈中最常见的现象是父母、老师等不同信息提供者提供的信息不一致，因此，如有必要，还需要考虑纳入多重渠道的信息。晤谈中笔者需要运用多种访谈技术得到不同的信息，如：用特定问题得到具体的编年史类信息，用开放式间接问题得到关于情感、关系等信息。时间允许要避免过早缩小焦点，给父母一个机会以他们自己的方式讲述事件及观点。下面列出的是供家长参考的访谈提纲。

　　1.1.1父母担心的就诊原因、现病史（1）就诊的原因：澄清谁担心？为什么是这个儿童？为什么此时寻求帮助？父母对就诊的期待。（2）问题的细节：病程；频率和强度；累积；在什么情况下发生问题；结果（包括：痛苦的程度，对社会、家庭、认知、情绪、学业的影响，对发展的不良影响，父母、儿童、同伴及其他人对问题行为的态度）；以往寻求帮助的细节，以往评估及诊断、治疗史。

　　1.1.2讨论可操作的诊疗流程（1）评估的方式、时间；（2）费用；（3）保密的原则；（4）允许并提供儿童在学校、其他机构或其他医院的档案；（5）准备儿童的访谈；（6）谁来拿评估报告。

　　1.1.3反馈父母对访谈者的性别、年龄、个性特征的反馈，对机构的设置以及评估室设置的反馈。

　　1.1.4在特定家庭背景下的发育史（1）到访谈时为止的客观发展史，以及家长对儿童的感受。（2）编年史，那些可能影响儿童的重大事件。（3）母孕期、婴幼儿期以及养育史：怀孕是否为计划的？当时家庭的状况？母孕期压力？之前的怀孕、流产史；妊娠并发症，包括母孕期饮酒、物质滥用；出生史；喂养史及睡眠情况；婴幼儿期气质、节律性以及依恋发展情况。（4）体格发育及既往史；发展史包括发育里程碑（字词、句子、坐、爬、走、如厕、骑自行车、穿衣、吃饭等）。（5）情绪发展、气质、兴趣爱好、优势长处、社会发展包括从事平行游戏、目前游戏水平，青春期反应、反抗期、有无自伤、自杀。（6）家庭关系。（7）学校功能，同伴关系，社会适应能力，人际交往能力，学习能力。

　　1.1.5评估家庭和环境（1）父母优点、弱点，有冲突的地方；父母对儿童的态度，包括希望、担心；父母的依恋模式；父母与儿童间气质类型是否合适；父母自身的成长经验，以及对自己养育观念、行为的影响；教育、职业、经济；种族、文化背景。（2）家庭和家族情况：家庭结构、成员；家庭的交流方式、解决问题方式、家庭成员间的界限；家庭的情绪基调（支持性、批判性、敌意、控制性）；家庭的日常活动、休闲方式、原则性、压力等。（3）家族疾病史。（4）社区环境：环境支持，也包括不良环境影响。

　　完整的初次访谈往往至少需要1.0～1.5h，在目前国内忙碌的儿童门诊中，估计很难实现，可考虑分次完成。

　　1.2对儿童青少年初次会面与晤谈、行为观察由于大部分来就诊的儿童青少年是非自愿的，需要专业人员细心建立良好关系，充分利用共情、观察、倾听、善于提问、陈述等沟通技巧以便高质量地完成与儿童的晤谈和行为观察。晤谈和行为观察中要时时考虑儿童实际年龄，使用简单、具体的言语，使用媒介、投射、视觉帮助，选择合适的互动形式，多利用非言语及间接方法交流。对于小年龄的儿童，游戏是一种比较容易的观察方法。

　　下面列出的是供参考的儿童青少年访谈提纲：（1）正式访谈前的准备；澄清评估的目的，包括：就诊原因、儿童对此观点、医生角色、保密原则等。（2）讨论存在的问题。（3）主要功能的情况（参考发育史）。（4）询问特定的精神病理症状，有无以下情况：①抑郁、低自尊、自杀观念或行为；②过度焦虑和恐惧；③生理症状，如头痛、腹痛等；④幻觉、妄想；⑤强迫、重复行为；⑥反社会行为；⑦物质滥用。（5）询问潜在的创伤史，身体或性虐待、家庭暴力等。（6）结构化或正式的精神检查。

　　2精神检查

　　对儿童青少年进行晤谈和行为观察的同时也是对儿童进行精神检查（MSE）的过程。具体评估应包括以下内容［2］。

　　2.1仪表和行为仪表和行为衣着是否整洁？与身份是否相称？姿势如何？有无奇异行为或动作？患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为？是否避免目光接触？患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应？自我行为调节控制能力、遵守社会道德行为表现。

　　2.2言语和沟通言语和沟通过程中，患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当？有无刻板重复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我刺激式言语？是否能围绕一个话题进行交谈以及遵从指令情况？言语是否流畅？有无言语过多或过少？有无句法或用词不当？能否运用非言语的沟通方式，如微笑、皱眉、手势、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流？与人沟通的兴趣如何？

　　2.3思维思维内容有无问话回答不切题，内容散漫？有无反复的主诉，持续的问题？有无妄想？患儿的同理心发育如何？如父母或检查者假装受伤痛苦时患儿是否有反应？是什么反应？

　　2.4感觉和认知感觉和认知功能感觉（听、视、触觉等）有无损害？患儿是否对玩具及周围物品感兴趣？玩具使用的方式以及游戏能力如何？能否集中注意于当前的任务？对时间、空间的定向力如何？记忆力如何？能不能做适合其年龄及发展水平的简单的心算、阅读和书写？

　　2.5情绪情绪心境如何，情绪的稳定性、协调性和反应强度是否适当？有情绪不稳、激动、焦急、忧愁、欣快、发怒、淡漠等？自我报告与观察的表情是否一致？

　　2.6洞悉和判断对自己的行为和情感是否有所认识？对造成问题的原因有无了解？对自己的病情有无自知力？对改善自己情境的迫切程度？

　　2.7智能智能发育的水平是否与年龄相当？有无落后？是否有相对较好或超常的能力？

　　3心理评估

　　心理评估的方法有访谈法、观察法和测验法，这里主要介绍与儿童心理行为障碍相关的常用量表评定。临床上可以应用心理评估工具进行诊断相关的临床筛查与诊断性评估，还可以应用其他心理评估工具，了解儿童的发育水平、社会适应能力、特殊问题等；也可能根据鉴别诊断、共患病诊断、制订行为干预计划、疗效评估等安排相应的评估；家庭功能、学校、同伴关系等环境相关的评估，对于某些儿童青少年患者来说也是十分重要的［3］。

　　3.1个体症状评估当笔者需要量化和监测特定的核心症状或伴随症状时，可采用访谈法、观察法或量表评定的方法来评估。如：需要评估孤独症症状时可选择相应的工具，可选改良的婴幼儿孤独症核查表（modifiedchecklistforautismintoddlers，M-CHAT）、儿童孤独症评定量表（childhoodautismratingscale，CARS）、孤独症诊断访谈量表修订版（autismdiagnosticinterview，ADI-R）、孤独症诊断观察量表（autismdiagnosticobservationscale，ADOS）等［4］；需要评估注意缺陷多动症状、焦虑症状、强迫症状、抽动症状、易激惹行为等时可选择相应的工具，如：Achenbach儿童行为评定量表（childbehaviorchecklist，CBCL）、长处和困难问卷（strengthsanddifficultiesquestionnaire，SDQ）、儿童焦虑性情绪障碍筛查表（screenforchildanxietyrelateddisorders，SCARED）、儿童社交焦虑量表（socialanxietyscaleforchildren，SASC）、耶鲁综合抽动严重程度量表（Yaleglobalticseverityscale，YGTSS）、耶鲁-布朗强迫症严重程度量表（Yale-Brownobsessivecompulsivescale，Y-BOCS）、异常行为量表（aberrantbehaviorchecklist，ABC）等；评估交流能力根据年龄可选择沟通及象征行为发展量表（communicationandsymbolicbehaviorscalesdevelopmentalprofile，CSBS-DP）、社会反应量表（socialresponsivenessscale，SRS）等；评估刻板行为可选择刻板行为量表-修订版（repetitivebehaviorscale-revised，RBS-R）等。有时需要对整体症状的变化情况评估，用以评估疗效，如：孤独症疗效评估表（autismtreatmentevaluationchecklist，ATEC）等。

　　3.2个体能力评估智能水平可根据儿童的年龄选择相应的智力测验方法，如：贝利婴幼儿发展量表（Bayleyscaleofinfantdevelopment，BSID）、斯坦福-比内智力量表（Stanford-Binetintelligencescale，SBIS）、Peabody图片词汇测验（Peabodypicturevocabularytest，PPVT）、儿童韦氏智能测试（Weschlerintelligencescaleforchildren-Ⅳ，WISC-Ⅳ）、瑞文推理测验（Raven’sintelligencetest，RIT）、绘人测验（drawapersontest，DPT）、心理教育量表（psycho-educationalprofile，PEP）、波特奇早期发育教育方法（Portageguidetoearlyeducation，PGEE）等。

　　社会适应能力常用的评估工具有：婴幼儿-初中生社会生活能力量表（normaldevelopmentofsocialskillsfrominfanttojuniorhighschoolchildren，S-M）和文兰德适应行为量表（Vinelandadaptivebehavioralscales，VABS）。

　　有时除了需要评估患儿整体智能和社会适应能力之外，还需要根据个体具体情况有选择地使用单项发育能力评估，如：针对语言发育水平有早期儿童语言发育进程量表（earlylanguagemilestonescale，EIMS），针对运动发育水平有Peabody运动发展量表（Peabodydevelopmentalmotorscales）、儿童运动评估组合（movementassessmentbatteryforchildren，M-ABC）、Bruininks-Oseretsky运动能力测验（Bruininks-Oseretskytestofmotorproficiency，BOTMP）、运动协调性障碍问卷（developmentalcoordinationdisorderquestionnaire，DCD-Q），针对感觉信息处理及统合能力有儿童感觉统合评定量表、感觉讯息处理及自我调节功能检核表，针对神经心理特征有威斯康星卡片分类测验（Wisconsincardsortingtest，WCST）、本德格式塔测验（Bendergestalttest，BGT）、视听整合连续执行功能测试（integratedvisualandauditorycontinuousperformancetest，IVA-CPT）、错误信念任务（false-belieftask，FBT）等。

　　3.3家庭等环境因素的评估常用的有：儿童版事件影响量表（children’srevisedimpactofeventscale，CRIES-13）、简式育儿压力问卷（parentingstressindex-shortform，PSI-SF）等［5］。

　　总之，应该根据临床的需要来合理选择相应的评估工具，尽量避免工具的错误使用。常见的错误有使用筛查工具替代诊断工具，使用诊断工具替代疗效评估等。临床心理师和医师完成临床评估后，与患儿家庭沟通要充分说明各类评估工具的功能和局限性，并明确告知最后诊断是由医生根据病史、观察和评估结果综合给出的，以免造成误解。

　　。因此，临床需遵循诊断标准，更要尊重临床现象。真正的临床不是机械的，是需要思辨的，是可以超越诊断标准的。