【精选文献】早产儿脑损伤诊断与防治专家共识！

　　【精选文献】早产儿脑损伤诊断与防治专家共识！

　　早产儿脑损伤(braininjuryinprematureinfants，BIPI)是指由于产前、产时或/和出生后的各种病理因素导致早产儿不同程度的脑缺血或/和出血性损害，可在临床上出现脑损伤的相应症状和体征，严重者可导致远期神经系统后遗症甚至死亡。

　　1诊断依据

　　1．1病史

　　有可引起脑损伤的高危因素：(1)脑缺氧缺血与血流动力学紊乱：严重宫内窘迫与出生时窒息、高或低碳酸血症、循环衰竭/休克、低血压/高血压/血压异常波动、心力衰竭、呼吸衰竭、机械通气、严重脱水、低体温、宫内生长受限、严重或复杂先天性心脏病等。(2)感染与炎症反应：绒毛膜羊膜炎、宫内感染、出生后感染、坏死性小肠结肠炎等。(3)血液系统疾病：出凝血异常、中－重度贫血、红细胞增多症－高粘滞血症、抗凝血酶缺乏、纤溶酶原缺乏等。(4)产科高危因素：血栓或羊水栓塞、孕母合并症/并发症及不良嗜好(高血压、心脏病、糖尿病、严重贫血、吸烟、吸毒)、异常分娩史(急诊剖宫产、胎盘早剥、产钳/胎头吸引助产、肩难产、急产、滞产)等。

　　1．2临床表现

　　可能伴有中枢性呼吸暂停、抑制状态、心动过缓、低血压、高血压或血压波动、意识改变、惊厥、颅内压增高、肌张力异常、原始反射异常等表现，也可无明显临床症状。

　　1．3影像学检查

　　头颅B超或磁共振(magneticresonanceimaging，MRI)检查早期可发现严重脑水肿、各种类型的颅内出血、脑梗死、脑白质损伤等改变，晚期均可见多囊脑软化、脑空洞、脑穿通畸形、严重脑室扩张或脑积水及脑萎缩等改变。超声表现：(1)脑水肿：弥漫性脑实质回声增强；侧脑室显著变窄呈裂隙状或消失；脑结构模糊及脑动脉搏动减弱。(2)脑室周围白质损伤：早期病变部位呈粗糙、球形或大范围的回声增强区，回声应高于脉络丛；随后脑实质回声可转为相对正常；但随病程进展，原回声增强部位可形成多发性小囊肿(多囊脑软化)；以后小的囊肿可消失而遗留脑室扩大或相互融合形成较大的囊腔，并可与侧脑室相通形成穿通性脑囊肿。(3)脑梗死：脑实质内单侧或双侧、非对称性回声增强区及脑水肿形成的肿块效应；随病情进展，病变区可呈边界清楚的“球形”、“三角扇形”或“楔形”强回声。(4)室管膜下出血：室管膜下区域的中～高度强回声光团。(5)脑室内出血：单侧或双侧脑室内的强回声团块，出血可以占据侧脑室的一部分或充满整个侧脑室。(6)脑实质出血：脑实质内的局灶性、团块状强回声或混合性回声增强区，形态规则或不规则，边界清晰，单个或多发；出血量较大时可引起脑中线结构移位，吸收后可形成囊腔或空洞。建议在生后24h内、3d和7d各做一次颅脑超声检查，以后每周复查1次直至出院；必要时(如机械通气治疗、弥漫性血管内凝血、重度窒息、病情突然恶化或明显加重时)可随时检测。磁共振表现：在常规MRI上，白质非出血性损伤早期T1WI表现为白质区域的高信号，T2WI为低信号或等信号；后期为T1WI信号消失或低信号或白质容积减少，T2WI为高信号或表现为弥漫性过度高信号，严重者有脑室形态改变。弥散加权磁共振成像(MRI-DWI)早期(1～2周内)表现为高信号，晚期为低信号或等信号。建议在生后4～14d做首次颅脑MRI检查，纠正胎龄36～40周或出院前做第2次检查，此时的MRI检查对判断脑发育和评估预后价值较大。

　　1．4脑功能监测

　　(1)脑电图(electroencephalography，EEG)：分为急性期异常(acutestageabnormalities，ASAs)和慢性期异常(chronicstageabnormalities，CSAs)两种，其中ASAs的标准为连续性中断或/和背景活动振幅减低；CSAs的标准为频谱紊乱，具体表现为：①δ波畸形伴或不伴额叶＞100μV的正向尖波或枕叶＞150μV的负向尖波；②中央区＞100μV的正向尖波。EEG至少需在生后48h内(发现ASAs)和第7～14天(发现CSAs)各做一次，其中生后第7～14天的检测对判断神经系统预后有重要价值。(2)振幅整合脑电图(amplitudeintegratedelectroencephalography，aEEG)：如缺乏睡眠周期、窄带下界电压过低、窄带带宽加大、连续性低电压、癫癎样波形和爆发抑制等，aEEG需在生后1周内检测。

　　1．5除外其他原因引起的脑损害

　　如由遗传代谢紊乱引起的脑损害及低血糖脑病、胆红素脑病、宫内TORCH感染及生后中枢神经系统感染等不包括在内。

　　2防治原则

　　BIPI一旦发生无特效治疗，重在预防，应采取综合性防治原则。(1)避免和减少对患儿的不良刺激：如尽量减少各种穿刺、避免频繁的肺部物理治疗和吸引、检查和治疗集中进行等。(2)优化呼吸管理，合理使用机械通气，避免与呼吸机对抗；纠正缺氧和酸中毒，避免低或高碳酸血症，使PaCO2维持在35～50mmHg之间(可接受的范围是30～55mmHg)。(3)维持血压在正常范围，避免血压波动，以维持脑血流正常灌注和脑血流动力学稳定。(4)维持电解质、血糖、血浆渗透压在正常范围和最佳的营养状态。(5)置患儿于中性温度环境，维持体温正常，避免低体温。(6)监测凝血功能：使凝血功能、血小板计数等维持在正常范围。(7)积极控制感染与炎症反应。(8)控制惊厥：有惊厥者首选苯巴比妥钠静脉注射，负荷量15～20mg/kg，如惊厥未控制可每隔5～10min追加5mg/kg，直至总量达到30mg/kg。24h后给维持量，每天5mg/kg，分两次间隔12h给予，疗程视病情而定。(9)严重脑室内出血致脑室显著扩张者，至少在随后的4周内，要常规监测头围大小、前囟变化和临床状态。可酌情选择以下治疗措施：①埋置皮下脑脊液存储器(Ommayareservoir)：当脑室内出血伴脑室进行性增宽时即可采用该方法。根据病情可每天抽取1～2次脑脊液，每次抽取脑脊液的量视病情而定(一般每次不少于10mL)，注意无菌操作，每周进行一次脑脊液常规及生化复查，当脑脊液性质正常、每次穿刺量少于5mL、脑室大小恢复正常且稳定8周后，可停止引流并取出存储器。每周至少复查一次颅脑超声以监测侧脑室大小的变化。②体外脑室引流系统(externalventriculardrainagesystem)：融脑脊液引流、灌洗和溶纤治疗为一体，在严重脑室内出血发生后，于两侧脑室内各置入一根引流管，其中一根用于引流出脑室内的积血及脑脊液，另一根向侧脑室内注入人工脑脊液(可用生理盐水代替，也可加入纤维蛋白溶解剂和抗生素)而达到治疗目的。24h引流量通常比注入量多60～100mL。疗程视病情而定(一般2～7d)，当引流出的脑脊液颜色正常时即可停止。③上述方法无效者，可行脑室－腹腔分流术(ventriculoperitonealshunt)。(10)恢复期以康复治疗为主。