【精选文献】新生儿坏死性小肠结肠炎小肠造瘘术后临床治疗专家共识！

　　【精选文献】新生儿坏死性小肠结肠炎小肠造瘘术后临床治疗专家共识！

　　小肠造瘘术是新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis，NEC)常见的手术方式之一，改善了危重NEC患儿的预后。但由于解剖生理的改变，术后易出现肠液大量丢失、营养物质消化吸收障碍，导致营养不良，水、电解质紊乱等临床问题，在治疗上极具挑战性[1]。规范化的治疗可减少并发症的发生，改善预后，因此，就NEC小肠造瘘术后营养治疗、药物治疗、关瘘时机等问题经讨论形成如下专家共识。

　　一、定义

　　(一)短肠综合征(shortbowelsyndrome，SBS)

　　短肠综合征是指由于先天性或后天性疾病导致小肠广泛切除，剩余小肠长度不足同龄儿童长度的50％，引起肠道吸收障碍的一组临床症候群[2-4]；还包括肠切除后发生肠衰竭，需要长期(>3个月)静脉营养支持者[5]。肠衰竭是指由于肠管功能受损导致液体和营养物质吸收障碍，无法维持成人体重和儿童生长。儿童肠衰竭的主要原因包括SBS、肠道神经肌源性疾病、先天性肠上皮细胞异常[6]。足月儿和早产儿的小肠长度存在差异，因此精确定义新生儿SBS需将术后剩余小肠长度与适于胎龄小肠长度比较，即手术后剩余小肠长度不足该胎龄患儿预测小肠长度的25％[7]或术后因不能耐受肠内营养，需静脉营养支持超过42d的[8]，均属于SBS。

　　(二)暂时性短肠综合征

　　国外称为功能性短肠综合征，是新生儿由于疾病，为了挽救生命暂时行小肠造瘘，尽管造瘘口远端剩余小肠长度足够长，但部分患儿因造瘘部位相对较高(空肠近端造瘘)，大量肠液经造瘘口丢失，造成水、电解质紊乱、生长发育迟缓并且长期依赖静脉营养支持，其表现与短肠综合征患儿相同[9]。对高位造瘘国内外目前没有明确的定义，肉眼亦无法分辨空回肠交界，因此主要根据引流量来判断。起草本共识的专家认为小肠造瘘口距Treitz韧带的距离≤60cm的视为高位造瘘[10]。

　　二、造瘘期间的治疗

　　肠道耐受性差、高位造瘘、营养状况差的婴儿需及时请临床营养科(或营养支持小组)的医生会诊。肠康复治疗指的是促进肠内自主营养，允许脱离肠外营养(parenteralnutrition，PN)的过程。治疗原则：①供给充足的营养以实现正常的生长发育；②积极促进剩余肠道代偿，使其脱离PN后，肠道消化和吸收营养的能力可保证小儿正常生长和维持水、电解质平衡；③减少与肠切除和应用PN相关的并发症，包括控制腹泻、预防肝脏损害和胆汁淤积。

　　提倡分阶段目标治疗：①术后急性期。目标：稳定液体和电解质状况。尽早开始微量喂养和PN支持，以供给足够热能和营养素，建立正氮平衡，防止体重显著降低。推荐PN供给生理需要量，肠液丢失量由电解质溶液额外补充；②代偿期。目标：促进剩余肠管的最大代偿能力，逐步撤离PN。

　　(一)肠外营养

　　途径：推荐经周围置人中心静脉(PICC)途径。

　　配方：需长期PN者建议予以非单一豆油来源的脂肪乳剂。肠外营养液应含有各种维生素和微量元素，以及钠、钾、氯、钙、镁、磷、铁等。对于回肠末端切除的患儿，应特别注意补充维生素B1：和脂溶性维生素(A、D、E、K)。

　　热卡：术后早期推荐PN热卡45～55kcal·kg-1·d-1(1kcal=4．1840kJ)，稳定期热卡需求：新生儿参考《中国新生儿营养支持临床应用指南2013版》[11]，婴、幼儿需求参见《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南2010版》[12]。当肠内营养(enteralnutrition，EN)摄人不足，予以部分PN时，理论上应补充的热卡计算公式为：PN所需热卡=(1-EN摄人热卡／EN推荐热卡)×PN推荐热卡。然而，由于造瘘术后，尤其是高位造瘘术后的患儿，经EN吸收的热卡较正常肠功能的婴儿要低，且个体差异大，因此，PN的实际供给量可能需要高于计算值，目标是保证良好的体重增长趋势。

　　PN各成分推荐量、常见并发症和监测详见《中国新生儿营养支持临床应用指南2013版》[11]和《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南2010版》[12]。

　　(二)肠内营养

　　关于EN的相关问题：

　　1．应该何时开始应用或增加肠内营养NEC小肠造瘘术后，应根据临床情况(如腹胀、大便潜血及生命体征等)，若无禁忌证，尽早开始EN促进肠道代偿，但提倡采用微量喂养的方法。早期微量喂养与住院时间缩短和达到全量肠内喂养时间缩短相关，持续滴注并以1ml·h-1·d-1的速度增加可改善对EN的耐受[13]。微量喂养是指每日经肠内供给量不超过12ml.kg-11·d-1或热卡不超过25kcal·kg-1·d-1[13-14]。术后急性期，EN量不宜增加太快。

　　2．EN耐受性评估超出肠道耐受能力的过量喂养危害极大，可导致肠管过度扩张、小肠淤滞与小肠细菌过度生长(smallintestinalbacterialovergrowth，SIBO)，继而可发生细菌移位、肠道动力障碍、肠黏膜微绒毛萎缩、食物过敏等问题，临床可表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肠源性感染、胆汁淤积、肝纤维化、生长迟缓、D乳酸血症等[15-16]。因此，需每天记录呕吐、腹胀、排便量、大便pH值以及还原糖测定以评估EN耐受情况。

　　若出现喂养不耐受的指征：①呕吐(超过每天3次或者超过每日肠内摄人量的20％称为过量，表示不耐受)；②每日排出粪便上限为40～50ml·kg-1·d-1，超过此上限，应及时减少EN量与输注速度[13]。

　　3．EN途径选择新生儿应鼓励吸吮，可促进小肠代偿。但对于EN耐受性差、高位造瘘的婴儿常常无法耐受经口喂养，建议予以管饲，并辅以非营养性吸吮。随着小肠代偿和造瘘出量减少，EN量逐渐增加，可考虑过渡到口服的喂养方式。

　　4．EN方式如何选择予以管饲喂养时，EN方式包括推注法、重力滴注法、间歇输注法、连续输注法。NEC造瘘术后常见的管饲方式主要是后两种：①间歇输注法：间隔1～4h缓慢输注，每次输注的时间应持续30min至2h(建议应用输液泵)，适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸人高危因素的患儿；②连续输注法：连续20～24h输液泵输注，适用于胃食管反流、胃排空延迟、胃肠动力不足、吸收障碍间歇输注法不耐受者。如胃潴留量大于每小时滴注量的2倍时，应当减缓喂养速度或喂养的增加速度。SBS治疗早期，持续输注能增加肠道代偿，可减少渗透性腹泻。

　　对于术后早期、EN耐受性差、高位肠造瘘的婴儿推荐连续输注，能增加肠道代偿，可减少渗透性腹泻。随着输注速度增加及EN耐受性的增加，可逐渐转换至间歇输注[13]。

　　5．EN配方如何选择应根据患儿年龄、疾病状态、EN耐受性以及食物过敏等因素综合选择。新生儿应鼓励尽可能母乳喂养，因为母乳中含有的前列腺素、甲状腺素、催乳素、上皮细胞生长因子等物质均有助于小肠黏膜生长，能缩短PN使用时间[13-16]。当母乳不可用或母乳不耐受时，可选择要素配方或半要素配方[13]。但是，由于整蛋白对于促进肠道代偿更有效，因此在肠道耐受的前提下建议选择整蛋白配方。

　　6．何时尝试经口喂养取决于年龄、肠切除术式、保留功能肠段的长度及患儿健康状况、婴幼儿易耐受高脂和高蛋白饮食。经口喂养可与连续输注交替使用。6个月龄开始添加固体食物，为防止腹泻，建议每次少量给予[13]。

　　(三)药物治疗

　　1．质子泵抑制剂(PPIs)和组胺H2受体拮抗剂小肠造瘘者常伴随高胃泌素血症，小肠液丢失量大，需要进行抑酸治疗。PPIs比H2受体拮抗剂更有效。

　　2．奥曲肽生长抑素类似物，可以抑制多种促进消化液分泌的物质，减少水、电解质的丢失，但由于奥曲肽影响小肠代偿过程、抑制胰酶分泌和胆囊收缩，易出现胆结石[17]，且存在价格昂贵、易快速耐受、皮下注射依从性差等原因，因此，应谨慎使用，不作为一线药物，仅用于大量肠液丢失、吸收不良且对其他药物没有反应的患儿。

　　3．生长激素(growthhormone，GH)可增强肠道代偿能力，短期可促进体重生长和能量吸收，但值得注意的是，GH的作用只是暂时性的，一旦停用，其促进营养素和液体吸收的作用将得不到维持，对于总的临床预后没有确切的效果[18]。但目前在婴幼儿中应用的研究少见报道，结果亦不一致[19-23]。因此，在循证依据尚不足的情况下，不常规推荐应用。

　　4．谷氨酰胺实验研究表明，无论是肠外还是肠内途径补充谷氨酰胺，均能有效促进剩余小肠上皮的增生，防止肠黏膜萎缩，保护肠黏膜屏障和免疫功能[24-25]。但针对婴幼儿的临床研究结果不甚理想[26-29]，大样本的随机研究还有待加强。

　　5．抗生素由于SIBO是SBS常见的并发症之一，不仅可引起喂养不耐受，而且增加肝脏并发症、感染的概率，影响预后，因此，需相当重视[15-16]。当发生SIBO时，需要予以抗生素治疗。抗生素治疗7～10d可以改善腹胀等症状，但是增加疗程并不能改善腹泻症状。

　　6．益生菌实验研究表明，益生菌对于SIB0有疗效，可以补充非发酵的共生菌，从而减少气体的产生，并可以保护肠道屏障，减少细菌移位[17]。然而，临床研究数据尚只见少数病例报道[30-31]。由于不合理使用益生菌将有可能导致肠道菌群失调，尤其在中心静脉置管的患儿中可能发生导管污染的风险，因此应避免滥用，亦不常规推荐。

　　(四)肠液回输

　　双腔造瘘的患儿可考虑肠液回输，即将从近端造瘘口排出的肠液经远端造瘘口重新输入，以充分利用远端旷置的肠管，促进肠黏膜增殖和代偿、避免萎缩[32]。

　　(五)钠丢失问题

　　肠造瘘患儿钠丢失问题严重，缺钠会导致体重增长停滞、代谢性酸中毒、肠道吸收碳水化合物和液体障碍，因此，应充分重视钠丢失问题[17]。即使血钠水平保持正常，当尿钠水平<10mmol／L，提示机体启动保钠机制，考虑出现总体钠缺乏，应及时予以补钠治疗[1]。

　　三、关瘘手术时机

　　(一)关瘘时机

　　肠造瘘患儿预后个体差异很大，造瘘部位、剩余小肠长度、是否保留回盲瓣、结肠是否完整、是否发生并发症以及关瘘时机的选择，都是重要因素，条件允许的情况下应早做关瘘手术。NEC关瘘时机主要根据术后恢复情况、瘘口高低及状态而定，2周内NEC尚未好转的禁忌关瘘。文献报道早期关闭造瘘(32～40d)，较之晚期关闭造瘘组(54~150d)，粘连发生率并无明显差异，因此认为可以考虑在6周内关瘘[33-34]，但也有学者认为NEC患儿炎症后肠狭窄常发生在造瘘术后第6～10周左右，因此认为应该尽量推迟到造瘘后10～12周左右关瘘，可以在关瘘同时处理肠狭窄问题，此时患儿体重约在2．5～3．0kg，能较好的耐受手术[35-38]。结合我国的情况，本共识专家组认为关瘘时机力求个体化，造瘘后6～12周，患儿体重在3～4kg，此时关瘘后效果满意。

　　(二)关瘘前需注意对肠道情况的评估

　　因为NEC术后可能存在肠狭窄，且部分患儿临床上与先天性巨结肠合并NEC或先天性巨结肠并发穿孔尚难鉴别，所以关瘘前应采用合适的检查方法充分了解远端肠道情况。行远端肠管的造影检查，有助于了解肠管的管径和连续性，排除肠狭窄。另外，可用米糊等行远端灌肠，一方面可促进远端肠管功能恢复，同时根据其排便情况亦有助于评估远端肠管功能；肛管直肠测压法作为一项无创性检查方法，也可以应用与先天性巨结肠鉴别；另外，在术中应常规于造瘘口、乙状结肠远端行全层肠壁病理活检，以除外肠道神经或肌源性病变可能。

　　(三)关瘘术式

　　患儿全身情况良好，腹内炎症已控制，远端肠管无狭窄，并且已经排除肠道神经、肌肉病变等情况，应尽可能直接行肠端一端吻合术关瘘恢复肠道的连续性。如因近端造瘘，造成大量电解质丢失，或造瘘口渗液侵蚀周围皮肤致皮肤严重糜烂、溃疡不愈，可以考虑改行Bishop-Koop术或Santulli术。BishopKoop术后肠内容物可经吻合口进入远端肠管，有效减少肠液的丢失，前提是吻合口可承受足够的张力。若吻合口张力过大或引流不畅，则建议行San—tulli肠造瘘术，既可以保持消化道的连续性又能保障吻合口的愈合。

　　四、关瘘后治疗

　　(一)肠道评估

　　关瘘后需重新对肠道情况进行评估。建议行全消化道造影明确是否通畅，肠道动力与残余小肠长度。同时，需密切观察肠内营养的耐受性。

　　(二)营养支持

　　关瘘后由于肠道吸收面积较前明显改善，因此，以积极EN营养为主，PN为辅，逐步过渡到经口喂养。

　　五、随访

　　患儿关瘘后虽脱离PN，但仍需警惕营养相关并发症，建议营养专科门诊随访，进行营养评估和生长发育检测，包括身高／身长、体重、头围、中上臂围及皮褶厚度等；并检测总蛋白、前白蛋白、C反应蛋白、血红蛋白、电解质、微量元素；必要时监测铁蛋白、视黄醇结合蛋白、叶酸、维生素B12等。