【微病例】川崎病并发毛细血管渗漏综合征及肝内胆汁淤积一例！

　　【微病例】川崎病并发毛细血管渗漏综合征及肝内胆汁淤积一例！

　　患儿男，3岁4个月。因“发热5d伴皮疹、皮肤黄染3d”于2015年4月入院。入院前5天患儿发热，体温最高40℃，并全身散在红色斑丘疹，皮疹轻度瘙痒。3d前出现皮肤黄染，渐加重，伴烦躁不安。2d来大便呈陶土样，小便色暗黄。无咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀。院外抗感染治疗1d无好转，收入我院治疗。自起病以来精神、睡眠、食欲差。既往健康。

　　入院体检：体温39.6℃，脉搏126次/min，呼吸31次/min，血压90/65mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。精神反应差，巩膜及皮肤中度黄染，双侧结膜充血，无分泌物。全身散在红斑疹。口唇皲裂，咽充血，双扁桃体Ⅰ°肿大，无脓栓。双肺呼吸音粗，无啰音。心音有力，心律齐，无杂音。腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块。

　　实验室检查：白细胞18.50×109/L，红细胞4.36×1012/L，血小板259×109/L，血红蛋白109.10g/L，中性粒细胞10.70×109/L，淋巴细胞1.57×109/L。生化：总蛋白58.9g/L，白蛋白35.2g/L，球蛋白23.7g/L，总胆红素138.9μmol/L，直接胆红素115.1μmol/L，间接胆红素23.8μmol/L，丙氨酸转氨酶120U/L，天冬氨酸转氨酶38U/L，总胆汁酸349.35μmol/L。C反应蛋白200.33mg/L。红细胞沉降率25mm/1h。心肌酶谱、肾功能、电解质、凝血分析、血氨无明显异常。尿胆原(＋＋＋＋)。乙肝三项：乙肝病毒表面抗体阳性，余阴性。甲型肝炎病毒抗体、丙型肝炎病毒抗体，戊型肝炎病毒抗体阴性。弓形虫、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒抗体IgM均阴性。血液细菌培养未生长。呼吸道病原9项：肺炎支原体抗体IgM阳性，嗜肺军团菌抗体IgM、Q热立克次体抗体IgM、肺炎衣原体抗体IgM、腺病毒抗体IgM、呼吸道合胞病毒抗体IgM、甲型流感病毒抗体IgM、乙型流感病毒抗体IgM、副流感病毒1、2、3型抗体IgM均阴性。

　　辅助检查：胸X线片及心电图未见异常。B超示胆囊壁增厚、胆道无明显扩张、肝脾未见异常。入院2d肝胆MRI及磁共振胰胆管造影(MRCP)示：肝周少许积液；胆囊壁增厚、胆囊窝大量积液、肝内外胆管未见明显异常；双肺下叶渗出性病变伴右侧胸腔积液。心脏彩超提示心包积液(3mm)、双侧冠状动脉扩张(左冠状动脉内径2.3mm，右冠状动脉内径2.0mm，主动脉瓣环11mm)、左心功能正常。入院3dB超示双侧胸腔积液(左侧13mm，右侧27mm)、左心功能正常、心包积液(5mm)、腹腔积液(28mm)，腹腔大血管正常。

　　诊疗经过：入院后诊断为川崎病，肝内胆汁淤积。给予丙种球蛋白(2g/kg)治疗1d，地塞米松、美罗培南(0.3mg/kg)阿奇霉素抗炎、抗感染，还原型谷胱甘肽及熊去氧胆酸片护肝利胆，阿司匹林及双嘧达莫口服治疗。住院第3天患儿体温恢复正常，大便颜色恢复正常，指端剥脱样脱皮，出现急进性加重的颜面、四肢及阴囊非凹陷性水肿。监测血压收缩压约85mmHg，舒张压约40mmHg。尿量约1.6ml/(kg·h)，日入量大于出量约500ml。B超提示多浆膜腔积液。复查生化：总蛋白67.8g/L，白蛋白27.4g/L。尿蛋白阴性。加用白蛋白(1g/kg)及呋塞米治疗1d，水肿有一过性好转，后再加重。考虑并发毛细血管渗漏综合征(CLS)，加用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠(10ml/kg，2次/d，连用2d)及呋塞米(1mg/kg，2次/d，连用2d)、甲泼尼龙(2mg/kg，2次/d，连用3d)治疗，患儿水肿渐好转，黄疸渐消退，尿色转清亮，出入量渐平衡，血压恢复正常。住院6d复查B超：胸腔未见积液，肝胆正常，腹腔积液(17mm)，心包积液(3mm)。住院10d复查B超示各浆膜腔未见积液，复查胸X线片示双下肺少许渗出性病变。血常规示白细胞9.4×109/L，血小板466×109/L，肝功能基本正常，C反应蛋白正常，红细胞沉降率55mm/1h。出院后口服阿司匹林、双嘧达莫、阿奇霉素治疗。

　　随访：患儿出院后定期复诊。6个月内偶有急性发热(热程<3d)，未再发皮疹及皮肤黄染。复查血小板、红细胞沉降率渐降至正常，肝功能正常。B超未见浆膜腔积液，冠状动脉恢复正常。

　　讨论

　　CLS是由多原因诱发、免疫介导的广泛毛细血管内皮损害，血管通透性增加，血浆小分子蛋白及液体向血管外渗出而出现的系列临床症状。主要表现为非心、肾、肝源性的软组织水肿、多浆膜腔积液、血清白蛋白减低、血液浓缩、中心静脉压降低，重症可出现肺间质渗出、低血容量性休克、灌注不足诱导的脏器功能损害。儿童CLS常有明确诱因，多见于严重感染或创伤，体外循环术及机械通气后，药物或者中毒等，继发于川崎病少见，国外有少数报道。

　　CLS主要依据临床表现诊断。CLS缺乏特异性预防及治疗方法。其处理原则为：控制诱因、维持脏器功能、维持有效血容量、改善毛细血管通透性。在扩容液体选择上，晶体液半衰期短、易渗漏不推荐使用，小分子胶体如白蛋白因分子量相对较小，可渗漏至组织间隙增加其渗透压而加重液体渗出不做首选。羟乙基淀粉因留存时间长、可改善血管内皮功能、减轻炎症反应，能有效促进液体回流而常被临床选用。糖皮质激素因可改善毛细血管通透性，抑制炎性反应可选用。但在液体回流时需注意容量负荷过重，故常联合利尿剂使用。本患儿在原发病情恢复过程中出现突发性、急进性加重的多浆膜腔积液，软组织水肿，收缩压下降，液体潴留。提示液体向血管外渗出、血容量减少，可除外心源性因素，血浆白蛋白下降不能以肝合成减少及肾脏排出过多解释，给予白蛋白治疗后软组织水肿一过性好转后再加重，分析原因为白蛋白继续渗出所致，临床诊断为CLS，给予羟乙基淀粉及甲泼尼龙治疗后症状快速好转。本例患儿毛细血管渗漏症状尚不严重，液体渗出期未见灌注不足及肺间质水肿表现，液体回流期无循环充血表现，且治疗后病情恢复快，可能与原发病川崎病及时控制有关。

　　肝内胆汁淤积为婴幼儿常见疾病，是多种原因引起的肝细胞和(或)毛细胆管胆汁分泌异常导致的临床综合征，主要表现为皮肤黄染，大便颜色变浅，小便颜色加深，消化道症状不重，实验室检查血清胆红素升高，以结合胆红素升高为主，胆汁酸、碱性磷酸酶、谷酰胺转肽酶升高等。按病变部位可分为肝细胞性肝内胆汁淤积和肝内胆管性肝内胆汁淤积。在婴幼儿，肝细胞性肝内胆汁淤积常见于感染性肝病，中毒性肝病，遗传性及代谢性肝病，新生儿胃肠道外营养等，肝内胆管性胆汁淤积多见于先天性胆管结构或发育异常，硬化性胆管炎，郎格罕组织细胞增生症等，并发于川崎病者国内外有数例报告。本例患儿病程中出现皮肤黄染，陶土样大便，尿色深表现，实验室检查提示胆红素升高，以结合胆红素升高为主，胆汁酸升高，肝酶轻度升高提示胆汁淤积，但影像学检查未见大胆管梗阻表现，考虑病变累及肝内毛细胆管，诊断肝内胆汁淤积。其机制可能与非特异性炎症细胞浸润毛细胆管，导致胆管上皮细胞不同程度的缺血性损伤和细胞坏死有关。

　　川崎病近来发病增多，其心血管外并发症也常见报道。文献表明可合并全身各系统损害，但同时合并CLS及肝内胆汁淤积少见，应引起重视。