三问儿童急性阑尾炎，看看你知道多少

2017-03-21 来源：医信妇儿频道标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：然而造成儿童腹痛的原因可能是轻微的自限性疾病，例如便秘、胃肠炎或病毒性综合征，也有可能存在严重的、可能危及生命的疾病。

　　本期周刊小编带重新聚焦阑尾炎之一我们不能再熟悉的疾病。虽然常见，但是儿童急性阑尾炎的诊断、处理也可以说是充满陷阱，需要非常小心的！那么关于它你究竟了解多少呢？下面就跟着小编一起回答一下这几个问题吧！

　　▼考虑阑尾炎，哪些疾病必须鉴别？

　　急性阑尾炎的3个最具预测性的临床特征为：右下腹疼痛、腹壁紧张、脐周疼痛向右下腹转移。然而，这些表现中常至少有一项并不出现，特别是在年龄较小的儿童中。根据2015年世界急诊外科学会(WSES)发布的急性阑尾炎诊治指南，急性阑尾炎中有20%-33%的患者并没有典型的症状和化验结果。

　　因此，对于所有既往健康、有腹痛和呕吐病史的儿童，无论伴或不伴发热或局部腹部压痛，临床医生均应考虑阑尾炎的诊断。

　　然而造成儿童腹痛的原因可能是轻微的自限性疾病，例如便秘、胃肠炎或病毒性综合征，也有可能存在严重的、可能危及生命的疾病。这是我们在门急诊需要着重分析和处理的。那么面对考虑阑尾炎可能的儿童，有哪些疾病是一定不能忘记鉴别的呢？

　　肠套叠：儿童肠套叠好发年龄为2个月到2岁，表现为突然出现的特征性疼痛，即疼痛为间歇性、严重性且通常伴有无法安慰的啼哭以及腿部向腹部蜷曲的体位。随着肠梗阻进展，可能出现胆汁性呕吐。在腹痛发作间歇期，患儿可表现正常。初期症状可与胃肠炎混淆。嗜睡或意识改变可为肠套叠的首要症状。大多数患儿可出现肉眼血便或大便隐血。

　　肠梗阻：有腹部手术史的儿童出现腹痛、呕吐等表现，可能是由于发生肠粘连诱发的小肠梗阻。由于缺血性肠损伤，患儿可发生休克甚至危及生命。

　　肠旋转不良和中肠扭转：大多数发生于新生儿，由于中肠扭转可出现胆汁性或非胆汁性呕吐，并伴有明显的腹部不适。但也有部分患儿在较大年龄起病。通常为急性起病，但部分患儿表现为发作性呕吐和腹痛的慢性发病模式。腹部CT可帮助明确诊断。

　　异位妊娠：对于月经初潮后女孩，腹痛的诊断还必须考虑到异位妊娠。无论异位妊娠破裂与否，腹痛、闭经和阴道出血都是典型的症状。危及生命的出血可因异位妊娠破裂引起。其症状通常在错过一个月经周期后的6-8周出现。

　　卵巢扭转：虽然少见于儿童期，但其临床表现不典型，且容易跟阑尾炎发生混淆。妇科超声可以帮助明确诊断。

　　还有一些相对不常见的疾病，也可能危及生命，需要跟阑尾炎所鉴别。比如糖尿病酮症酸中毒、溶血尿毒综合征、原发性腹膜炎等。这些疾病也需要紧急处理，如果一旦出现误诊或遗漏则可能延误治疗。

　　针对急性阑尾炎的诊断，世界急诊外科学会2015的指南上也强调了影像学检查的重要性，不论是否高危，影像学检查都可以使患者获益，超声检查可增加诊断精确度。在美国，急诊医生几乎不会只根据病史和查体发现就下急性阑尾炎的诊断，他们很少不做CT检查，而儿童患者通常都要做B超检查。

　　▼急性阑尾炎什么时候需要手术治疗？

　　急性阑尾炎的转归有以下几种：1）炎症消退：单纯阑尾炎经及时治疗后炎症消退，大部分将转为慢性阑尾炎，然而这种情况下还是容易复发的。2）炎症局限：化脓、坏疽或穿孔性阑尾被大网膜及肠管包裹，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。经大量抗生素治疗后多数可以吸收，但过程缓慢。3）炎症扩散：当炎症重，发展快，又未予及时手术切除，未能被大网膜包裹时，可能发生严重的扩散，危及生命。

　　那么对于诊断明确的急性阑尾炎患儿，需不需要进行手术呢？

　　进一步的处理方法由以下几方面决定：阑尾是否完整、是否穿孔以及是否进展为阑尾肿块或脓肿。原则上一旦确诊，就应尽早进行手术，因为早期手术既安全简单，又可以减少远期并发症的发生。就手术并发症而言，儿童的并发症发病率要低于成人。

　　而非手术治疗则适用于不同意手术的单纯性阑尾炎，发病已经超过72小时或已形成炎性肿块等有手术禁忌者。

　　目前也有一些研究者提出了针对早期阑尾炎的非手术治疗。初步证据表明，在特定患者(10%-25%的患者)中非手术治疗方法在起病后1年时治疗失败，同时初始住院时间更长；但在1年随访时，非手术治疗方法可能正常活动受影响较少，并且医疗花费较低。

　　例如，一项前瞻性观察研究纳入了102例在儿童医院接受治疗的急性无并发症性阑尾炎患儿(年龄较大，中位年值12岁)，发现37例进行非手术治疗的患儿中有28例在1年时不需要进行阑尾切除术。

　　与接受紧急阑尾切除术的患儿相比，接受非手术治疗的患儿初次住院时的住院时间显著更长(中位住院时间差为17小时)，但在1年时无法参加正常活动的天数显著更少(中位减少天数为13天)，并且阑尾炎相关医疗花费显著更低(中位节省金额为810美金)。

　　尽管这些早期研究表明，对于因急性无并发症性阑尾炎接受非手术治疗的特定患儿，非手术治疗可能有益，但仍然需要更多的数据支持。目前的数据并不能改变现在的常规治疗，即阑尾切除术。

　　▼非手术治疗包括哪些？

　　不管是否进行手术，所有阑尾炎儿童都有必要根据脱水程度接受液体复苏、针对肠道菌群的静脉用抗生素以及镇痛。这对于改善预后及减少并发症是很重要的。具体说来，分为以下几个方面：

　　液体治疗：不论是否手术，液体治疗都是有必要的。应根据儿童脱水的程度进行补液，尤其是手术患儿，应在术前纠正任何电解质异常。可按20mL/kg的剂量快速给予等张晶体液进行补液，直至脱水征象得到缓解且患者已经可排尿。一旦血容量恢复正常，患儿需要接受含10-20mEq/L氯化钾的1/2张生理盐水，剂量为1-1.5倍维持量，并补充额外的液体丧失量。

　　镇痛：疼痛控制也是急性阑尾炎患儿护理的一个重要部分，在诊断前后都要进行。只要可能，应根据患者对疼痛严重程度的自我评估来指导疼痛治疗。

　　抗生素：美国小儿外科协会指南推荐对非穿孔性阑尾炎患儿术前给予单次剂量的预防性广谱抗生素(如，头孢西丁、哌拉西林和三唑巴坦，或者头孢曲松和甲硝唑)，而不是不予治疗。术后若无并发症，则不需要进行额外量的抗生素补充。但是对于坏疽性或穿孔性阑尾炎患者，则推荐在术后接受静脉用抗生素，直到他们能耐受常规膳食且无发热。对于非手术治疗的患儿，目前证据支持先静脉用抗生素再改口服。