【述评】儿童急性呼吸窘迫综合征：重症医学尚未攻克的顽疾！

　　【述评】儿童急性呼吸窘迫综合征：重症医学尚未攻克的顽疾！

　　尽管在过去的近40年中，人们对儿童急性呼吸窘迫综合征(PARDS)的发病机制和临床诊治进行了广泛的研究，但它仍然是儿科重症监护病房(PICU)临床病死率很高的疾病之一，同时缺乏有效的治疗方法，PARDS的诊断和治疗仍有太多的临床未知值得去探索，因此关于PARDS发病机制、早期诊断和治疗的研究依然是儿科重症医学的主攻方向。

　　一、诊断标准

　　自从Ashbaugh等[1]在1967年首次提出急性呼吸窘迫综合征(ARDS)概念以来，儿童急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)和ARDS的特征一直基于成人的定义，包括欧美共识会议(AECC，1994年)[2]和柏林标准(2012年)[3]都没有专门针对儿童的诊断标准。直到2015年6月才在PediatrCritCareMed上发表了“儿童急性呼吸窘迫综合征：儿童急性肺损伤会议共识推荐”全文[4]，这也是国际上首次制定PARDS标准。该共识最大特点是：(1)抛弃了ALI和ARDS分类，而是根据PARDS的严重性进行分级；(2)PARDS不再有年龄限制；(3)选择氧指数(OI)、脉氧饱和度指数(OSI)而不是P/F值去判定PARDS严重度；(4)去除辨别双肺和单肺浸润的差别；(5)增加了非浸入性正压支持治疗的使用；(6)同时也定义了先天性心脏病和慢性肺疾病合并PARDS。新的PARDS标准的推出是否能帮助临床提高诊断、改善疗效还有待时间的检验。

　　二、基础疾病治疗

　　在PARDS的所有病因中，肺外脓毒症与病死率关系最为密切[4]。肺外脓毒症的PARDS患儿病死率高达65%，而与之相比细菌性肺炎则仅为38%。PARDS患儿中仅有5%死于呼吸功能衰竭，绝大多数死于脏器功能衰竭和原发病。因此控制原发病、遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是未来预防和治疗PARDS的主要措施。然而全球细菌耐药形势严峻与抗生素研发的枯竭，使很多严重的感染难以控制，从而导致PARDS病死率居高不下。

　　三、通气策略

　　PARDS通气策略和成人一样仍然采用肺保护性通气策略(包括低潮气量6～8ml/kg、允许性高碳酸血症、压力限制)[5]，在成人已有大量随机对照试验(RCT)证明了其优越性，但儿科仍缺乏相关资料[6]。尽管肺开放的概念和肺复张以及肺复张后的最佳呼气末正压通气(PEEP)等方法也在儿科应用，但儿童肺复张操作的最适频率和时机尚不清楚；俯卧位通气虽是预防严重PARDS的一种选择手段，但因缺乏儿科证据，新共识仍不推荐PARDS患儿常规使用[6]。新型模式的开发如神经调节辅助通气(NAVA)虽显示出可以缩短PARDS患儿呼吸支持的时间，但并没有证据证明它能提高整体预后。双水平(Bilevel)通气模式、气道压力释放通气(APRV)在儿科人群也未被证实可提高疗效[6]。

　　无创正压通气(NPPV)可以改善气体交换，避免气管插管，尽管这种疗法使用越来越广泛，但在儿科很少有临床医生对NPPV的适应证和使用策略进行RCT研究。因此未来应把PARDS患儿使用NPPV作为一个重要的研究方向[7]。

　　虽然儿科的两个RCT研究显示高频振荡通气(HFOV)可改善氧合，但并未降低病死率，因而大多学者认为HFOV是一个应急处理或补偿措施。尽管缺乏有力的数据支持HFOV对PARDS患儿有益，但对于气道平台压超过了28cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)的中－重度PARDS患者，仍可以尝试HFOV[6]。总之，未来通气策略研究的重点是如何确定儿童的最佳模式、呼吸机参数和整体管理策略，来优化支持和保护PARDS患者[4，6，7]。

　　四、体外膜肺氧合(ECMO)治疗

　　2011年国际体外生命支持组织(ELSO)显示严重的PARDS如果没有ECOM支持，病死率可以超过90%，如果给予ECMO支持，生存率可达56%。国际生命支持网公布的ECMO总生存率可达57%，然而ECOM仅是一种支持治疗，仍然面临创伤大、价格昂贵、操作技术专业性高、对血液动力学影响大等问题。此外，ECMO的入选标准以及监测的参数也没有统一[8]。未来研究重点是哪些人群更适合ECMO治疗以及ECMO入选标准的制定。

　　五、药物治疗

　　针对PARDS的有效的药物治疗手段非常局限。糖皮质激素抗炎治疗最早获得关注，但尚没有RCT资料显示糖皮质激素对PARDS患儿有较好的疗效，成人ARDS的研究数据也得不出确切结论[9]。

　　在过去的20年里，开展了3个关于吸入一氧化氮(iNO)治疗PARDS的RCT研究。综合结果得出，尽管iNO可提高PARDS患儿的氧合，但是对其预后效果并不明确[9]。虽然多个临床研究表明肺表面活性物质可提高PARDS患儿氧合，缩短辅助通气及PICU住院时间。但Zhang等[10]分析了Medline、Embase、Cochrane系统评价数据库和Cochrane对照试验登记中心的RCT，结果显示外源性肺表面活性物质并未降低ARDS的病死率。

　　氦氧混合气、吸入或静脉点滴前列腺素、纤溶酶原激活剂、纤维蛋白溶解剂或其他抗凝剂、吸入β－肾上腺素受体激动剂或异丙托溴铵、静脉点滴N－乙酰半胱氨酸抗氧化治疗、气管内给予N－乙酰半胱氨酸化痰治疗、干细胞输注等仅限于实验研究阶段。未来研究重点是建立个体化精准治疗方案并进一步解决如剂型、剂量、给药途径和给药时间等问题[11]。

　　PARDS患儿应当接受阶段性的代谢评估，实施限制性的液体管理[11]。PARDS患儿应当制定有效的、个体化的镇痛镇静方案以利于促进患儿对机械通气的耐受和重要器官保护，这已成为治疗PARDS新理念。

　　六、发病率、病死率和预后

　　按欧美共识会议(AECC)诊断标准，PARDS的发病率为(1.4～9.4)/10万[12]。近年来PARDS的病死率尽管总体上呈下降趋势，但是否与机械通气策略或PICU的治疗改善有关，尚不清楚。尽管有强有力的证据证明成人ARDS的幸存者遗留严重的远期后遗症，但是PARDS幸存者在肺功能、生活质量和认知功能方面的远期后遗症尚不清楚[12]。

　　PARDS在诊断和治疗方面还有许多未知，人类攻克这一顽疾任重道远。