【综述】川崎病休克综合征的研究进展！

　　【综述】川崎病休克综合征的研究进展！

　　川崎病临床表现多样，但表现为休克的较少见[1]。川崎病休克综合征(Kawasakidiseaseshocksyndrome，KDSS)是指川崎病患者出现持续性血压下降，收缩压低于相应年龄段正常平均血压值20%，或具有末梢循环灌注障碍的表现[2]。研究显示，我国台湾地区KDSS在川崎病患者中的发病率为1.45%[3]，远低于西方发达国家约7%的报道[2]。但我国大陆地区目前有关KDSS的研究报道并不多见，尚缺乏大样本流行病学调查资料，现就KDSS的研究进展作一综述。

　　一、KDSS的发病机制

　　KDSS的确切发病机制、诱发因素及其发生、发展的预测因子仍然未知，目前认为其机制可能是多因素作用的结果，川崎病急性期血管通透性增加导致严重的毛细血管渗漏、心肌功能障碍，细胞炎症因子的释放致血管渗漏加剧，最终导致休克[4，5，6]。

　　1．血管结构功能障碍及调节失衡：

　　川崎病急性期并发心源性休克，可通过心电图和超声心动图等检查明确原因。Natterer等[6]报道了3例川崎病患者，临床表现为KDSS，其血浆肌钙蛋白均升高，超声心动图显示冠状动脉扩张、心肌炎症，但收缩及舒张功能均正常。Fang等[7]的研究结果与之相似，其报道KDSS患者超声心动图提示冠状动脉扩张、二尖瓣关闭不全，而心脏射血分数正常。因此，普遍认为KDSS患心源性休克的可能性较小，而血管紧张性失调和血管阻力减低可能是休克的重要原因。

　　在川崎病急性期，血管内皮生长因子表达增多，血管通透性增高，血浆蛋白渗漏，引起低蛋白血症，从而出现恶性循环，血管通透性持续增高。血管渗漏或许是KDSS的一个重要病理生理特点。

　　2．对超抗原的过度反应：

　　脓毒性休克综合征(toxicshocksyndrome，TSS)由金黄色葡萄球菌、链球菌等释放的外毒素引起多系统损害所致。KDSS和TSS具有相似的临床特征和免疫反应，这使得学者们猜测两种疾病可能具有相同的超抗原介导病因学[8，9]。细菌超抗原可能参与到KDSS的发病机制中，并认为川崎病的血管炎可能是由于有遗传易感基因的个体被来自感染病原菌引起的自身免疫反应对超抗原的反应所致。近期通过对化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌肠毒素产生的超抗原的相关研究表明[10]：以T淋巴细胞免疫调节障碍为特征的免疫功能失调在川崎病的发病中发挥重要作用。超抗原刺激巨噬细胞和T淋巴细胞受体的B链基因可变区后，这些细胞释放IL-1、IL-6、TNF和其他级联细胞炎症因子，在抗原、抗体及细胞炎症因子等多因素的作用下，最终导致血管内皮损伤而发病。Matsubara和Fukaya[8]报道川崎病患者中存在变形的T淋巴细胞，此外，动物模型实验已经证明超级抗原反应。Gatterre等[5]研究提示细胞炎症因子超表达，加之严重的全身系统性炎症反应，导致KDSS，并引起多器官障碍甚至衰竭，因此认为KDSS可能与对超抗原的过度反应有关。

　　3．胃肠道血管炎：

　　Nagata等[9]研究发现川崎病患者的胃肠道中存在产生超抗原的微生物如产生热休克蛋白的细菌，不同细菌相互联系而触发相同的免疫活化途径，故认为肠道细菌可能参与了该病的病理过程。Zulian等[11]报道10例川崎病患者以急腹症作为首发表现，有趣的是，他们发现10例患者中有4例最初诊断为TSS，但最终均确诊为KDSS。Gatterre等[5]报道了11例KDSS患者，这些患者胃肠道症状发病率较高，包括频繁呕吐(9例)，腹泻(2例)，腹腔积液(6例)，2例因急性腹膜炎而行剖腹探查术，结果证实为无菌性腹膜炎，推测其可能为血管炎所致。Singh等[12]报道2例川崎病患儿伴有胃肠道症状，最终发展为休克，1例为4岁5月龄女孩，由于严重的血管炎而表现为呕血、便血，后出现出血性休克；另1例为8岁男孩，伴有腹部肿块，血管造影显示为肠道内的血管炎，后行剖腹探查术，诊断性活体组织检查显示为血性液体，推测可能为淋巴组织坏死及血管内血栓形成所致。KDSS的发生可能与川崎病患儿的感染或非感染因素触发免疫介导的胃肠道血管炎有关。

　　二、KDSS的临床表现

　　1．KDSS的特点：

　　KDSS常于冬季发生[3]。川崎病以男性多见，而KDSS多见于女性，女性与KDSS发生具有较强的相关性，其原因仍然未知，需更进一步的研究。研究显示，KDSS的发病率在5岁以上的患儿明显高于5岁以下的患儿(2.20%比1.37%)[3]。在过去5年中，来自不同中心的观察结果显示[3，4，5，13]，相对于不伴KDSS的川崎病患者，KDSS患者炎症反应标志物(如C反应蛋白、外周血中性粒细胞数量)更高，血小板降低、血红蛋白浓度及血浆白蛋白水平降低、低钠血症、心脏受累(包括冠状动脉损伤、二尖瓣反流和心肌受损)发生率较高。此外，半数以上KDSS患者对首剂丙种球蛋白无反应，可能需使用第2剂丙种球蛋白或其他二线药物治疗，如糖皮质激素或单克隆抗体。KDSS患者较强的炎症反应状态可能促使其对丙种球蛋白抵抗，增加冠状动脉病变的风险而导致冠状动脉巨大瘤。KDSS患者贫血机制仍不清楚，有研究提示可能与溶血有关。Kuo等[14]报道，炎症诱发铁调素下降，被认为与KDSS的贫血有关。此外，在KDSS患者中，不典型川崎病的发生率及胃肠道症状发生率更高[4]。Fang等[7]报道了1例川崎病合并咽后壁水肿和KDSS。

　　2．KDSS的高危临床表现：

　　川崎病患者的临床表现有时可能较为严重，需入住重症监护室。重症临床表现包括：精神意识改变、坏死性结肠炎、继发于心肌炎的急性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征和肾功能衰竭等。这些少见的临床表现可能是由于强烈的炎症反应影响到脏器血管系统(脑、肾脏、肠系膜等)及其血流灌注，而早期的血流动力学障碍又使病情进一步加重，导致多器官损害、功能障碍或衰竭。Gatterre等[5]描述了严重的川崎病患者多伴有血流动力学障碍，累及肾脏、胃肠道、中枢神经系统等，出现多器官功能障碍，可危及生命，而这些少见、不典型的临床表现极易导致误诊。此外，Gatterre等[5]根据PELOD(PediatricLogisticOrganDysfunction)评分，预测的死亡率由小于14%上升到50%，而依据器官功能障碍，预测的死亡率从10%上升到50%，但该组患者均存活下来，分析其原因，可能是由于这种严重的、危及生命的KDSS得到及时治疗，使强烈、系统的炎症反应得到有效地控制，病情得到不断改善有关。故KDSS和多器官功能障碍是严重川崎病的潜在预测因子，对及时诊断和迅速予以有效、正确的治疗非常重要。

　　3．KDSS与TSS的鉴别：

　　KDSS的临床表现与TSS表现非常相似，两者均有高热、皮疹、血压降低、各项炎症指标升高等表现，加上TSS血培养阳性率低，而KDSS的指(趾)端脱皮、超声心动图改变多数发生在疾病后期，故早期鉴别诊断较为困难。

　　临床特征及实验室检查对于鉴别两者具有重要意义。Lin等[15]研究显示，与TSS相比，KDSS平均发病年龄较小，外周血血红蛋白浓度较低，血小板计数是TSS的近2倍，冠状动脉病变的发生率较高。由于KDSS可发生于任何年龄，因而发病年龄不能作为KDSS与TSS的鉴别因素。相对而言，血小板计数减少为TSS的特点，而血小板增多症多发生于KDSS，但KDSS中也可见患者血小板减少，且在KDSS中，虽然血小板计数增高，却仍然在可接受的范围内。最近Gámez-González等[4]和Fang等[7]也报道在KDSS患者中血小板计数的矛盾表现，即部分存在血小板增多症，部分表现为血小板减低。故以血小板计数作为区别TSS与KDSS的可靠性仍不确定。

　　相对于TSS，心肌炎和瓣膜炎在KDSS患者中具有较高的发生率。Kanegaye等[2]报道左心室功能障碍和瓣膜反流在KDSS患者中较常见，发生率分别为31%和39%。Gatterre等[5]报道11例KDSS患者中8例存在左心室功能障碍，6例考虑合并心肌炎。与之相反，TSS患者的超声心动图显示左心室收缩功能稍降低，且多数无心肌损害表现。Gámez-González等[4]研究显示KDSS具有较高的冠状动脉病变发生率，在其报道的214例KDSS中124例(58%)伴有冠状动脉病变，82例合并冠状动脉瘤(38%)。Lin等[15]亦报道，相对于TSS，KDSS患者冠状动脉病变的发生率更高。

　　因此，超声心动图可作为早期鉴别KDSS与TSS的敏感检查手段。当临床诊断存在疑问时，可行超声心动图检查评估心脏瓣膜、心肌损伤、冠状动脉病变情况以协助诊断。

　　三、KDSS的处理

　　KDSS与TSS早期非常相似，但其主要治疗却不同。对于TSS，除了液体复苏及维持血流动力学稳定外，还需选用针对性的抗生素抗感染以及中和毒素等对症治疗。而对于KDSS，则需尽早应用丙种球蛋白，抗生素不是必需的，应用超声心动图检查以及时发现冠状动脉病变并给予相应处理及之后的随访非常重要。

　　发病早期，由于KDSS和TSS鉴别诊断困难，适量的扩容、血管活性药物、有针对性的应用抗生素、适时的大剂量丙种球蛋白治疗及其他支持治疗是必要的。同时应密切观察患儿的精神状况、病情进展情况，指(趾)端是否脱皮，超声心动图变化，应用大剂量丙种球蛋白后患儿病情恢复情况及血培养结果等有助于早期诊断和积极治疗。

　　密切的临床观察非常重要，KDSS患者很少出现昏迷，使用血管活性药物后血压很容易控制，其他脏器的受损也相对较轻，且一般是暂时性的，及时对症治疗后能好转，经1～2剂丙种球蛋白治疗后病情明显好转。相反，TSS发生血压进行性下降时，病情往往已经非常危急，此时休克已经处于失代偿阶段，多脏器衰竭发生率高，进展非常迅速，死亡率高达44%[16]，大剂量丙种球蛋白治疗对病情恢复有帮助，但效果远不及KDSS。此外，提示病情改善的表现包括肾脏功能正常，凝血状态恢复，外周血白细胞、血红蛋白、血小板计数及其他炎症因子的改善。

　　近期有研究显示，糖皮质激素联合大剂量丙种球蛋白治疗严重的川崎病患者可降低冠状动脉病变的发生率[17]，提示对于严重的川崎病患者，其炎症因子表达显著增高、肝功能异常、贫血、血小板减少、包括低钠血症的电解质紊乱、低蛋白血症，以及伴有冠状动脉病变的患者，可联合应用糖皮质激素及大剂量丙种球蛋白进行治疗[18]。

　　综上所述，KDSS是川崎病的少见但很严重的临床表现，若患儿疑诊为TSS，但血培养阴性，或对抗生素治疗效果不佳，即使缺乏典型的川崎病临床症状和体征，也应考虑KDSS的可能。超声心动图对于两者早期鉴别诊断较为敏感。尽可能早期诊断KDSS，及时给予恰当的治疗以减少川崎病其他严重并发症如巨大冠状动脉瘤的发生。