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3个月以下婴儿发热的评估和管理

2017-03-20 来源:医信妇儿频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:另外,28天以下的新生儿SBI的发生率要高于28天到90天的婴儿,这应该与其免疫功能相对不足有关,指南也推荐更积极谨慎地对待可疑感染的新生儿。
  由于抗生素耐药性的增加、病毒检测技术的进步、大肠埃希菌感染率增加等,过去30年里发热患儿的管理产生了很大的变化。儿科医生应更新自己的认知,进行更准确的危险度分层,并选择最合适的检测和抗生素。
 
  发表在2016年JAMAPEDIATRICS上的一篇文章对近年来发热患儿评估、管理的改变进行了总结,为发热患儿的临床管理提供了具体指导。
 
  由于3个月以下患儿与3-36个月以上患儿的流行病特点有很大不同,将分成两个年龄组进行讨论。本文先介绍3个月以下发热患儿的评估和管理。
 
  3个月以下的婴儿

  ▼流行病学的变化
 
  3个月以下的发热婴儿菌血症比例较高,而泌尿道感染(UTIs)仅占严重细菌性疾病(SBI)的30%-55%。而现在的流行病学证据则显示发热患儿中菌血症仅6%-13%,而UTIs已经占SBI的75%-84%。随着UTIs发病率近年来的升高,大肠杆菌已经成为婴儿SBI的主要病原体。
 
  UTIs若不能及时诊断和治疗,容易造成膀胱输尿管反流或泌尿道畸形。最新的美国儿科学会指南对发热UTIs患儿的管理中,强调了在使用抗生素前,对没有局部感染体征的发热患儿进行尿液分析和尿培养的重要性,另外指南也建议行双肾超声以评估是否有泌尿系统畸形。
 
  另外,28天以下的新生儿SBI的发生率要高于28天到90天的婴儿,这应该与其免疫功能相对不足有关,指南也推荐更积极谨慎地对待可疑感染的新生儿。
 
  对发热患儿进行SBI风险分层非常重要,以避免对低风险的患儿进行不必要的治疗。其中,最先使用并延续至今的罗切斯特标准阴性预测值达到99%,但其仅适用于足月产儿及没有严重既往史的患儿。
 
  满足以下条件可评估为SBI低风险:一般状况尚可,没有局部感染的证据,且满足以下标准:白细胞计数0.5-15×109/L,尿液分析结果正常。
 
  对于有既往史的患儿或早产儿则应使用改良标准(波士顿标准和费城标准)。
 
  在抗生素使用方面,医生在停用抗生素前可能会观察24-72小时不等,但最新的证据表明,致病细菌感染时,96%的血培养会在感染36小时内即呈现阳性。因此使用抗生素并观察36小时已经足够识别SBI感染的患儿。
 
  ▼发热新生儿管理的变化
 
  发热新生儿的管理方面还有几个主要的改变值得我们关注:病毒检测技术及后续SBI风险、早发型B组链球菌感染减少、李斯特菌感染减少、氨苄西林耐药菌增多。
 
  ▼病毒感染和SBI的风险
 
  由于PCR技术在检测病毒方面的进展,越来越多的研究对病毒感染合并SBI进行了探索。2004年,Levine等人的研究表明,RSV感染的患儿没有并发过脑膜炎或菌血症,仅5.4%有UTIs。因此,一旦诊断了RSV,除了UTIs之外的SBI的风险几乎为0。流感病毒感染的发热患儿中也有相同的结论。肠道病毒感染的发热患儿中,仅5.6%有UTI,1.3%有菌血症。
 
  大量类似的证据表明,确认有病毒感染的证据的发热患儿相比没有病毒感染的证据发热患儿,SBI的风险更低,这对SBI的风险分层非常重要。快速获取病毒证据并联合罗氏标准能很好地指导发热患儿的管理,以减少住院时间、抗生素治疗持续时间和医疗花费。
 
  但值得注意的是,基于PCR技术的病毒学证据会出现假阳性,很多病毒感染症状消退后,PCR仍然能检测到病毒阳性。

  ▼B组链球菌感染率下降
 
  对妊娠妇女的B组链球菌(GBS)筛查联合妊娠期预防性抗生素治疗降低了早发型败血症的发生率,但晚发型GBS感染的发生率没有发生变化,因此对细菌感染高风险的发热患儿经验性使用抗生素时仍应注意覆盖GBS。

  ▼李斯特菌感染率下降
 
  近年来李斯特菌感染率急剧下降,过去10年中,大量研究显示新生儿SBI中没有李斯特菌感染的证据,这可能是因为妊娠期使用抗GBS的抗生素对李斯特菌也有一定作用。

  ▼氨苄西林耐药
 
  证据表明,妊娠期预防性使用氨苄西林增加了氨苄西林耐药菌导致的早发型败血症的风险。氨苄西林耐药菌感染的2大主要危险因素为:母亲是否有氨苄西林暴露及暴露的时间长短。
 
  但另外一方面,由于发热新生儿中最常见的细菌感染是大肠杆菌感染,因此对是否应该使用氨苄西林有较大争议。支持者认为这种情形下使用第三代头孢不符合抗生素规范,氨苄西林应该作为一线治疗,也能覆盖李斯特菌,且氨苄西林能协同庆大霉素治疗GBS。但反对者认为氨苄西林耐药的大肠杆菌越来越多,对于有大肠杆菌感染的UTIs合并菌血症的患儿,庆大霉素就能很好地治疗菌血症。但没有随机对照实验对这几种方案进行比较。
 
  ▼发热患儿管理的建议
 
  对于28天以下的患儿,SBI的风险仍高,仍需谨慎对待。
 
  实验室检查应该包括全血细胞计数、尿液分析、血尿培养和腰穿。
 
  经验性抗生素推荐氨苄西林联合庆大霉素或氨苄西林联合头孢噻肟钠或单用头孢噻肟钠。
 
  应积极获得病毒学感染的证据。
 
  观察36小时同时使用抗生素已经足够识别SBI患儿。
 
  对于30天至90天的发热患儿,SBI风险较小,除了UTIs。
 
  病毒检测、尿液分析或尿培养应为首选实验室证据。
 
  经验性抗生素治疗氨苄西林的效果减弱,因该年龄段几乎无李斯特菌的感染,且氨苄西林耐药菌的增加。
 
  对于任何年龄段的婴儿,若有败血症或毒血症的症状和体征,都应进行全面评估,并积极使用经验性抗生素治疗。
 
  我们将继续推出下一部分——3-36个月发热患儿的评估和管理,敬请期待。
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