急性细菌性胃肠炎的抗生素治疗！

　　急性细菌性胃肠炎的抗生素治疗！

　　抗生素并不是治疗急性细菌性胃肠炎的常规用药，只有在特定病原感染或临床确诊的情况下才应用（强推荐，低质量证据）。

　　一、志贺氏菌胃肠炎培养证实或疑似志贺氏菌胃肠炎者推荐用抗生素治疗（强推荐，中等质量证据）。志贺氏茵感染的一线治疗药物为阿奇霉素，5d为1个疗程（强推荐，中等质量证据）。志贺氏菌感染的药物治疗：口服阿奇霉素，5～10mg／kg·d-1×5d；静脉用头孢曲松，50mg／kg·d-1×5d；甲氧苄啶／磺胺甲恶唑（复方新诺明）或氨苄青霉素，如这两种药物敏感时，可作为一线治疗。

　　16项Meta分析，包括l748例儿童和成人志贺氏菌痢疾感染的研究表明，合适的抗生素治疗可以缩短病程，如发热、腹泻持续时间及粪便排病原的时间，这对于降低日托中心、相关机构儿童和医院患儿之间的传染性是至关重要的。抗生素治疗也可以减少并发症，如志贺氏I型痢疾杆菌感染后发生溶血尿毒综合征的风险。WHO推荐所有志贺氏菌感染可以用多西环素治疗，或3种二线抗生素中的一种（如匹美西林、阿奇霉素、头孢曲松），但志贺氏菌对抗生素的耐药率增加，欧洲也有类似的情况。因此，培养出的志贺氏菌要进行药物敏感性检测，并密切监测本区域的耐药情况。只有当培养的菌株对黄胺类药物和氨苄青霉素敏感或当地的资料提示敏感时可以选用这类抗生素。

　　世界各地的耐性率也不尽相同，如在比利时，对奈定酸的耐药率为12．8％；在欧洲和美洲，对头孢曲松、阿奇霉素和西环素的耐药有所报道，但不常见。目前口服经验性治疗志贺氏菌胃肠炎的一线药物是阿奇霉素5d疗法，临床显示比头孢克肟或奈定酸更有效。静脉用一线治疗药物是头孢曲松5d疗程。

　　二、沙门氏菌胃肠炎沙门氏菌胃肠炎抗生素治疗无助于症状的减轻和并发症的防治，这与沙门氏菌的粪便排泄时间延长有关。健康儿童罹患沙门氏菌胃肠炎时不要应用抗生素（强推荐，中等质量证据）。高危儿童应用抗生素可以减少菌血症和肠道外感染的风险（强推荐，低质量证据）。高危因素包括新生儿和小于3个月婴儿；免疫缺陷（如获得性免疫缺乏综合征、慢性肉芽肿病等）；恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤；解剖或功能性无脾症、镰刀形红细胞（贫血）病；类固醇（皮质类固醇）或免疫抑制剂治疗；炎症性肠病或胃切除术后胃酸缺乏症（弱推荐，低质量证据）。沙门氏菌胃肠炎时用抗生素治疗并不缩短患儿发热和腹泻的持续时间，而且与带菌率增加有关。

　　三、弯曲菌胃肠炎弯典菌胃肠炎的抗生素治疗主要用于痢疾样腹泻患儿，可以减少日托监护中心和机构的传播。在早期（发病后3d内）应用可减轻症状（强推荐，中等质量证据）。治疗药物可选用阿奇霉素，最好根据当地的耐药谱选择敏感药物（弱推荐，低质量证据）。

　　11项双盲随机对照试验的Meta分析表明，弯曲菌胃肠炎使用抗生素治疗可以缩短肠道症状持续时间1.3d。如对弯曲菌引起痢疾样腹泻的患儿在发病3d内应用效果更为明显。对130例空肠／结肠弯曲菌肠炎患儿进行的平行对照试验表明，阿奇霉素30mg／kg单剂使用效果好于红霉素5d疗程，且红霉素对发病60h后才应用的病例效果不明显。抗生素使用可以明显缩短粪便中弯曲菌的排泄时间，减少传染性。对于抗生素治疗弯曲菌肠炎能否防止感染后格林-巴利综合征的发生尚不清楚。大多可选用阿奇霉素治疗，并需要监测耐药情况。

　　四、霍乱弧菌胃肠炎在补液的同时，对具有旅行经历的确诊或疑似病例推荐使用抗生素治疗（强推荐，中等质量证据）。一线治疗为阿奇霉素10mg／kg·d-1，持续3d或20mg／kg单剂量应用。二线治疗有多西环素2mg／kg，2次／d（适用于8岁以上患儿）、环丙沙星（适用于17岁以上患儿）、甲氧苄啶／磺胺甲恶唑（适用于敏感菌株），并推荐补锌治疗。

　　霍乱弧菌感染时使用合适的抗生素治疗可缩短腹泻的病程及粪便排病原的时间。WHO推荐＜8岁的患儿可使用3～5d的呋喃唑酮、甲氧苄啶／磺胺甲恶唑或红霉素治疗，较大年龄的患儿可用四环素治疗。随机对照研究表明单一剂量20mg／kg阿霉素的疗效优于环丙沙星，较大年龄的患儿可用多西环素。

　　耶尔森氏菌感染时抗生素治疗疗效研究资料有限，如有菌血症或肠外感染时推荐使用抗生素。对于比较少见的胃肠炎如非霍乱弧菌、嗜水气单胞菌、类志贺邻单胞菌感染时不推荐应用抗生素。

　　四、大肠杆菌胃肠炎抗生素不能常规用于大肠杆菌引起的急性胃肠炎。治疗是非特异性的，应用抗生素可能会有副作用（弱推荐，极低质量证据）。产志贺毒素大肠杆菌（STEC），也称肠出血性大肠杆菌（EHEC），主要致病菌株为O157：H7，其引起的泻不推荐应用抗生素（强推荐，低质量证据）。产肠毒素大肠杆菌（ETEC）感染推荐应用抗生素（强推荐，中等质量证据）。STEC引起腹泻的抗生素治疗不影响病程，也不影响病原的粪便排泄时间。

　　两项关于STEC使用抗生素治疗及发生溶血尿毒综合征风险的病例对照研究的结果是相互矛盾的，目前倾向于不常规应用抗生素。ETEC或致病性大肠杆菌（EPEC）引起的胃肠炎使用抗生素可缩短病程，主要是腹泻的病程，并缩短病原的粪便排泄时间。利福昔明是一种广谱抗生素，可用于12岁以上ETEC或聚集性大肠杆菌（EAEC）胃肠炎引起的水样泻患儿。ETEC的一线治疗药物为阿奇霉素（10mg／kg·d-1×3d）；二线治疗药物为头孢克肟（8mg／kg·d-1×5d）。

　　六、艰难梭菌艰难梭菌是抗生素相关性腹泻（AAD）及炎症性肠病（IBD）患儿严重腹泻时的常见病原，高毒力菌株可引起严重症状，需要口服甲哨唑或万古霉素。轻症病例只需停用原有抗生素常可缓解，中重症病例推荐应用一线治疗：口服甲哨唑30mg／kg·d-1，持续l0d；而口服万古霉素40mg／kg·d-1，主要针对耐药菌株。

　　七、抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻的定义：正常排便次数的变化，水样便达到至少每天3次持续ld（WHO标准）或2d，而没有其他方面的原因，如并发病毒或细菌感染，泻剂应用或其他原因，艰难梭菌检测可为阴性，一般可发生于抗生素使用的早期或初次使用后2～6周。抗生素相关性腹泻时不推荐应用抗生素，当病情严重程度为中度或重度时考虑使用（弱推荐，极低质量证据）。

　　八、急性胃肠炎散发病例的经验性抗生素治疗散发性急性胃肠炎的病因并不清楚，这类病例可分成侵袭性（炎症性）和非侵袭性（水样性），有助于决定是否要用抗生素治疗。侵袭性胃肠炎以急性血便或黏液便伴发热为特征（粪检可见多形核白细胞），常见病原有志贺氏菌、弯曲茵和沙门氏菌。

　　对住院患儿和日托中心患儿进行治疗是非常必要的，可减少志贺氏菌和弯曲菌的传播。抗生素要根据当地3种病原菌（志贺氏菌、弯曲杆菌和沙门氏菌）的流行病学和耐药谱进行调整（强推荐，中等质量证据）。水样泻患儿只有在近期出游或感染霍乱的情况下才推荐使用抗生素治疗（强推荐，中等质量证据）。血便伴低热或无发热是肠出血性大肠杆菌感染的特征，但也可能是轻度痢疾或沙门氏菌感染。只在细菌性痢疾的情况下才推荐抗生素治疗（弱推荐，低质量证据）。

　　九、静脉应用抗生素指征（强推荐，低质量证据）

　　静脉应用抗生素指征包括患者无法口服用药（呕吐、昏迷等）；急性胃肠炎伴有发热者免疫功能低下；严重毒血症或已证实或疑似菌血症；新生儿和＜3个月婴儿伴发热。

　　十、肠道病原引起的全身感染或肠外器官累及时的抗感染治疗

　　少见情况下，肠道细菌可扩散引起肠道外感染，包括菌血症或局部感染，需要用抗生素通常静脉应用。细菌性肠道病原引起的严重肠道外感染时推荐应用抗生素（强推荐，低质量证据）。