晚期早产儿的临床特点及其管理？

　　晚期早产儿的临床特点及其管理？

　　晚期早产儿定义为胎龄在34～36+6周（即孕239～259天）的新生儿。晚期早产儿的发生原因迄今尚未明确，有研究认为选择性剖宫产是主要因素口。因晚期早产儿的身长、体重及外貌非常接近足月儿，临床上往往被认为是一个发育基本成熟且发病率较低的群体。近年来研究表明，同足月新生儿相比，晚期早产儿不论是在近期还是远期均存在显著的临床问题，这样一个庞大而脆弱的早产儿群体给社会带来的影响是不容低估的。

　　一、晚期早产儿的流行病学特点

　　1．晚期早产儿的出生趋势：1992至2003年美国早产儿出生率增加了31％（从9.4～12.3％），而晚期早产儿出生率上升了40％（从6.3～8.8％），晚期早产儿所占早产比例约为72%。我国有关晚期早产儿的流行病学研究较少，2002年和2003年早产儿流行病学初步调查，其出生率为7.8％，多数胎龄分布于32～36周。浙江省11家医院报道晚期早产儿出生率为6.2％，2007年北京海淀区妇幼保健院晚期早产儿出生率为2.7％。这些研究表明，晚期早产儿已成为早产儿人群中增长较快、人数较多的群体。关于晚期早产儿出生增加的原因并未完全阐明，有学者提出，可能与使用辅助生殖技术造成多胎妊娠发生率增加有关；也有人认为，随着围产保健和产科干预措施的改善，增强了对存在死产风险高危胎儿的早期识别，使胎龄34～36周的早产儿出生相对增多。另有一些研究指出，晚期早产儿的发生是各种因素综合作用的结果，如35岁以上女性生育率升高、母体因素（如感染、肥胖、出血、高血压、先兆子痫、胎盘病变）及胎儿因素（如宫内生长阻滞、胎膜早破、胎儿宫内窘迫）等。

　　2．晚期早产儿的患病率：其患病率明显高于足月儿，易患喂养困难、低血糖、高胆、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征，机械通气的比例也明显增高（3．4％比0．9％）。晚期早产儿出现上述两种以上并发症的几率是足月儿的3.5倍。印度一项前瞻性研究显示，出生7天的晚期新生儿的患病风险远远高于足月儿，胎龄40、38、37、36、35和34周的晚期早产儿患病率分别是23％、30％、39.7％、67.5％、89％和87.9％，与40周相比各胎龄患病风险均明显增高。另有研究显示，孕34、35周分娩的新生儿并发症的发生率分别为63％和49％；晚期早产儿的并发症中，高胆红素血症占33．6％、RDS占16．8％，低血糖占9.0％，颅内出血占8.1％，贫血或红细胞增多占5.7％，消化系统疾病占5.4％。

　　3．晚期早产儿的病死率：由于晚期早产儿发育尚未成熟，其在宫外环境的生存风险增加，与足月儿相比晚期早产儿的病死率显著高于足月儿，与足月儿相比，晚期早产儿的患病率和病死率增加了3倍。出生1个月到1年内，晚期早产儿的病死率高于足月儿，胎龄每增加1周，病死率相应下降。34～36周晚期早产儿的新生儿期的病死率分别为1.1％、1.5％及0.5％，而39周足月儿的病死率仅为0.2％。Swamy等长期随访研究结果显示，晚期早产儿即使进入学龄期，男孩的死亡风险亦为足月儿的1.2倍，女孩的死亡风险则为足月儿的1.5倍。

　　二、晚期早产儿的临床特点

　　1．呼吸系统：晚期早产儿肺发育不成熟致使其出生后易发生新生儿RDS、新生儿湿肺、呼吸暂停等呼吸系统并发症。诸多回顾性研究发现，呼吸系统疾病是晚期早产儿最常见的并发症，其发生率约为3％～31％。在呼吸系统疾病中，尤以新生儿RDS和湿肺最为常见，其发生率分别为4．2％～11．6％和1％～14．6％。国内多中心研究发现，晚期早产儿呼吸系统疾病发病率均显著高于足月儿，且发病率随着胎龄的增加逐渐下降。晚期早产儿中，需要吸氧、CPAP、气管插管或使用肺表面活性剂的比例较足月儿明显增加。值得注意的是，晚期早产儿与足月儿在对有创呼吸支持的需求上并没有明显差异，但晚期早产儿更需要CPAP的支持。

　　2．代谢：主要包括低血糖、高胆红素血症、低体温等疾病。足月儿在生后12～24h内，体内糖代谢所需酶迅速增加，很快缓解，由于母源性葡萄糖供应中断造成的血糖下降，而晚期早产儿因对葡萄糖调节能力不成熟，比足月儿更易发生低血糖。晚期早产儿的尿苷二磷酸葡萄糖醛基转移酶活性不足及浓度低下，加之更易出现喂养困难而导致胆红素肝肠循环增加，排便次数减少及脱水，故晚期早产儿较足月儿更易出现高胆红素血症，持续时间也更长。婴儿出生后对暴露于寒冷中的反应与胎龄相关，并受体表面积、棕色和白色脂肪的含量、下丘脑成熟度的影响。晚期早产儿的白色脂肪含量不足，其棕色脂肪的聚集、成熟及与其代谢相关的激素也不及足月儿，因此更容易出现低体温。

　　3．感染：晚期早产儿肺炎、败血症或脑膜炎等感染性疾病的发病率均高于足月儿，且随着胎龄增加而降低。Kitsommart等研究表明，虽然晚期早产儿中血培养阳性的败血症比例仅有1％，但其使用抗生素的比例则达28.5％。Picone等研究发现，有临床感染症状及C反应蛋白升高等表现的晚期早产儿的比例为16.3％，且主要表现为呼吸系统症状。

　　4．神经系统：胎儿在36～40周仍可见突触、树突、少突胶质、星形胶质和小胶质的显著增长。因此晚期早产儿脑发育还未成熟，加之母孕期并发症导致的宫内缺血缺氧、出生时窒息及出生后的呼吸系统问题，晚期早产儿易出现缺血缺氧及再灌注等损伤。各研究中，晚期早产儿脑室内出血的发生率较足月儿发病率显著增高。最近有研究报道，晚期早产儿也可发生脑室周围白质软化，脑性瘫痪（脑瘫）的发病风险增加3倍，生长发育／心理发育迟缓发病率也有明显增高，学龄期学习能力差，不易接受正常学校教育，且存在行为发育异常等问题。

　　5．消化系统：晚期早产儿的消化道相对不成熟，其吞咽、蠕动及括约肌功能尚不完善，加之其神经系统发育的不成熟，会出现喂养困难、体重增长慢和脱水等情况。Lubow等研究发现，晚期早产儿喂养困难的发生率达35.6％，显著高于足月儿。另外，Melamed等研究认为，晚期早产儿的NEC发病率为0.4％，显著高于足月儿，且随胎龄增加逐渐降低。

　　三、晚期早产儿的临床管理

　　1．喂养管理：喂养是提高早产儿存活率、促进生长发育的重要手段。晚期早产儿常因吸吮、吞咽能力差和胃肠功能不成熟，需肠外营养支持。

　　研究显示，大约25％的晚期早产儿因喂养问题而延迟出院。美国产科、妇科、新生儿学会建议，首选母乳喂养，喂养前后测体重以确保足量摄入；住院期间由咨询人员每日指导哺乳，每3小时观察1次母乳喂养情况；指导父母识别饥饿和应激表现，运用体位支持、间歇喂养、奶速控制等喂养技术。对于人住NICU的晚期早产儿，喂养失败时可通过管饲或肠外营养保证入量，管饲时需选择个性化的管饲时间和途径。成功的经口喂养始于准确评估喂养准备度，每3～4小时应评估意识状态、肌张力、喂养准备行为以确定是否需要辅助喂养，采用按需喂养可能更符合晚期早产儿的生理特点。出院前全面评估喂养状况、家庭护理和持续的哺乳支持服务，出院后随访至建立成功的哺乳、进食良好、体重增长达标。

　　2．体温管理：皮下棕色脂肪的储备始于孕26～30周，持续到出生后3～5周。晚期早产儿未储备足够的棕色脂肪，产热和保暖能力低下，易发生低体温及寒冷应激，导致低血糖、代谢性酸中毒、低氧血症等并发症，故保暖十分重要。美国儿科学会建议，保持室温22～26℃，室内湿度冬天30％，夏天50％。出生后立即擦干婴儿全身，头部以帽覆盖。若母婴情况稳定，可实施袋鼠式护理，必要时延迟首次沐浴时问。若出现低体温且无法实施袋鼠式护理时，可将早产儿置暖箱内保暖，体温维持在36.3～37.5℃之间。住院期间每1～4小时测1次腋温，出院前24小时在室温下评估体温调控能力，并指导父母如何着衣、调节室温、测量体温及求助医疗服务。

　　3．呼吸管理：呼吸困难是晚期早产儿最常见的临床问题。肺泡表面活性物质（PS）在胎儿22～24周时由肺泡Ⅱ型细胞开始合成，至34～35周迅速增加，故晚期早产儿易出现PS缺乏和功能不全，仅30％～65％肺发育成熟。晚期早产儿发生RDS时症状出现较迟，一旦出现则较为严重，机械通气的比例较高且上机时间较长，PS替代治疗的效果不如早期早产儿理想，并发气胸、持续肺动脉高压（PPHN）的机会较多。暂时性呼吸困难可在出生后12～24小时发生，具有自限性，预后良好，但对于重症病例，若不积极处理可并发PPHN，导致严重后果。尽管呼吸困难已成为晚期早产儿最常见的问题，但目前研究多缺乏对其病因的详细分析，呼吸系统并发症和死亡原因可能与剖宫产、孕母患合并症、男性及宫内生长阻滞等因素有关。为减少呼吸系统并发症，美国儿科学会建议：（1）分娩室配备精通早产儿评估、复苏和治疗的专业人员。（2）首次评估应评估呼吸稳定性，如有呼吸困难应早期使用CPAP，并根据病因确定是否继续呼吸治疗。（3）维持体温和血糖稳定，以避免其他可能延长新生儿生理过渡的并发症。晚期早产儿生后需入住NICU或过渡观察室，待呼吸和体温平稳且喂养良好方可转入普通病房。

　　4．黄疸管理：因肝脏发育不成熟、胆红素结合能力不足、血胆红素排泄能力低下、肠肝循环增加，使胆红索生成超过排泄，晚期早产儿较足月儿更容易发生高胆红素血症和胆红素脑病。美国儿科学会在其临床诊疗常规中提出10点要求：（1）保证足量的母乳喂养。（2）建立评估和判定高胆红素血症的护理常规。（3）监测生后24小时血清总胆红素和经皮胆红素。（4）不能仅凭视觉判断黄疸程度。（5）根据新生儿日龄分析血清胆红素值。（6）密切监控黄疸高危儿，尤其是胎龄小于38周且实施母乳喂养者。（7）出院前系统评价高胆红素发生风险。（8）对新生儿父母进行书面和15头的黄疸健康教育。（9）根据出院时间和风险评估加强随访。（10）有适应指征时进行光疗或换血治疗。鉴于晚期早产儿黄疸高峰和消退时间相对延迟，在其出院后2～3天内应进行随访，指导父母观察和评估黄疸状况，必要时延长随访时间至生后2周。特别关注黄疸高危儿群体，如奶量摄人不足者、第1胎、剖宫产儿、大于胎龄儿及男婴。母乳喂养是黄疸再入院的主要危险因素，应保证每日8～12次母乳喂养，若奶量摄入不足、体重下降或脱水，可给予奶瓶喂养母乳或配方奶，但不宜喂水。

　　5．血糖管理：晚期早产儿低血糖发生率10％～15％，多于出生后24小时内出现，表现为颤抖、呼吸不规则、肌张力低下、呼吸暂停、喂养困难、发绀、嗜睡、尖叫、易激惹和惊厥等。肝糖原的储备主要在胎龄32～36周，而晚期早产儿体内储备少，出生后代谢所需能量高，出生早期参与糖原分解及糖异生的酶产生不足，对各种升血糖激素不敏感，胃肠功能不成熟及吸吮吞咽不协调而喂养不良，使得晚期早产儿比足月儿更容易发生低血糖。血糖是大脑代谢的物质基础，严重持续低血糖可影响中枢神经系统发育和导致脑损伤。因此，预防低血糖比治疗更重要，应了解高危因素，加强血糖监测。实施早开奶。通常认为血糖低于45mg／dl或出现相应症状时可予以葡萄糖、胰高血糖素、氢化可的松等静脉滴注。关于足月儿和早产儿低血糖界定值尚存争议，传统上希望用一个阈值来定义早产儿低血糖，但低血糖效应是一个连续相，没有一个阈值能适用于所有早产儿，有学者建议用血糖值下降范围取代阈值，并确定引起神经功能障碍的低血糖阈值。

　　6．出院管理：由于晚期早产儿的高风险，出院前应对其父母进行健康教育，并在出院后严密随访。出院标准应基于生理成熟度、喂养和体温调节能力、母亲的照护水平、随访安排及对医疗、家庭、环境和社会风险因素的综合评估。Engle等提出18项出院指标：（1）正确评估胎龄。（2）出院时间个体化，综合考虑喂养能力、体温控制、疾病状况以及社会因素。（3）实施出院后24～48小时访视，必要时随访至体重增长达标。（4）出院前12小时严密观察生命体征并做好记录，呼吸频率应小于60次／分，心率维持在100～160次／分之间，室温下腋温维持在36.5～37.4℃之间。（5）自行排便至少1次／天。（6）24小时成功喂养，吸吮-吞咽-呼吸协调。对生理性体重下降每日超过2％～3％或最大超过7％者，出院前应评估脱水状况。（7）由专业人员实施每日至少2次的母乳喂养指导。（8）制定喂养计划并由家庭执行。（9）评估高胆红素血症发生的风险，并安排随访。（10）经体检无需要继续住院治疗的异常情况。（11）包皮环切处至少2小时内无活动性出血。（12）核对母子检查结果，包括梅毒、乙肝表面抗原、血型、Coombs实验以及艾滋病（HIV）筛查。（13）注射乙肝疫苗或已安排注射计划。（14）进行相关代谢和基因测试。（15）专业人员检查车辆婴儿座位安全性。（16）实施听力筛查，必要时安排随访。（17）评估家庭、环境和社会风险。（18）评估父母或照护者护理知识和技能，实施健康教育。

　　关于晚期早产儿的管理大多来自于足月儿或早产儿指南，因晚期早产儿的生理特点，其治疗和护理有别于足月儿或其他胎龄组早产儿。今后的研究重点应进一步探讨晚期早产儿的发育不成熟和疾病发生的机制，制订风险评估筛查策略和潜在并发症的防治措施，探讨黄疸、脱水和其他并发症的治疗及护理，制订个体化的出院标准和早期随访评估，以及追踪神经系统和生长发育的远期结局。