乙型肝炎疫苗预防接种与疑似不良反应？

　　乙型肝炎疫苗预防接种与疑似不良反应？

　　乙型肝炎（乙肝）是严重危害我国人群健康的传染病，按照2006年全国乙肝血清流行病学调查结果估算，我国总人群中有34％的人感染过HBV，其中HBsAg携带者约为9300万，每年有大约26万人由于感染HBV导致肝硬化和原发性肝癌死亡。HBV可通过母婴、血液和性接触三种途径传播，目前尚无有效治愈乙肝的药物，因此接种疫苗成为控制乙肝的关键。

　　当前全世界广泛用于预防乙肝的疫苗是重组酵母乙型肝炎疫苗（乙肝疫苗）。乙肝疫苗生产经过层析、过滤等物理分离技术去除酵母成分，保留抗原表达作用，疫苗本身不具有致病性。截止2013年在WHO的195个成员国中，有181个国家将乙肝疫苗纳入国家免疫规划，按免疫程序要求在出生时（24h内）接种首针乙肝疫苗的国家已有107个。新生儿出生后应尽早接种乙肝疫苗，这主要与HBV感染的特征有关。在像我国这样HBV高感染率国家，围生期或幼儿期感染是导致HBV慢性感染的主要原因。感染HBV时的年龄越小，发展为慢性乙肝的风险越大。特别是HBsAg和HBeAg双阳性母亲所生的新生儿，出生后24h内接种乙肝疫苗，

　　阻断失败率约为4％；24h后接种，阻断失败率约为20％，升高5倍。因此出生24h内接种乙肝疫苗对阻断HBV母婴传播十分重要。如果新生儿出生后接种疫苗的时间越晚，感染HBV的风险越高。

　　全球实施乙肝疫苗接种以来，使高感染率国家的HBV感染率大幅度下降，不仅证实乙肝疫苗可以预防HBV感染，而且也证实可以通过接种乙肝疫苗预防HBV感染从而预防原发性肝癌的发生。全球近30年实施乙肝疫苗接种的经验表明，乙肝疫苗具有很好的安全性。按照WHO的估算，接种乙肝疫苗后发生过敏等严重异常反应的发生率仅为1.1／100万。

　　美国在1991～1998年期间接种乙肝疫苗的总剂量超过8600万剂次，研究者对其中1771名新生儿进行回顾调查，共发现18例死亡。其中17例做了尸体解剖，确定12例为新生儿猝死、3例因感染及出血性疾病、先天性心脏病意外死亡各1例。资料证明出生后24h内接种首针乙肝疫苗不会增加新生儿死亡的风险。

　　尽管接种乙肝疫苗相对比较安全，但还是有发生异常反应的风险，对极少数受种者而言，这种不幸却意味着100％的灾难。接种乙肝疫苗发生异常反应的原因包括（1）疫苗本身特性和受种者个体差异所致，即疫苗对人体是外来抗原，对极个别受种者可能引起不良反应；（2）受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期，接种疫苗后偶合发病；（3）受种者心理因素作用诱发；（4）接种过程中因操作失误引起；（5）疫苗质量不合格。因此在判定接种疫苗发生的异常反应中，需要专业人员非常谨慎，要结合临床表现、流行病学调查及预防接种服务等结果综合判定，少数病例还需开展尸体解剖予以确定。

　　尽管大部分接种疫苗后发生的严重异常反应（死亡）与疫苗无关，但公众仍难以理解。如2013年卫生和计划生育统计年鉴中，2012年我国新生儿（＜28日龄）死亡数约为11万人，即平均每天为302人。假设这些儿童中90％要在出生24h内接种乙肝疫苗，如此计算每天即有272例死亡病例与接种乙肝疫苗相关。这种情况下，接种疫苗很大程度同死亡看似相关，而实际上大部分只是偶合发病。

　　中国乙肝疫苗之母——陶其敏

　　我们需要告诉大众的是，接种乙肝疫苗后，个别受种者在24h内注射部位出现疼痛、红肿，72h内可能出现的一过性发热反应，均是疫苗接种后的一般反应，可自行缓解，不需处理。在极罕见情况下接种乙肝疫苗可能发生局部无菌性化脓、过敏反应等，应及时就医。

　　尽管WHO关于乙肝疫苗立场文件中认为疫苗很安全，几乎没有禁忌症，但出于对健康的考虑，我国药典还是将那些可能怀疑导致发病的疾病列为禁忌症。其中包括已知对该疫苗所含任何成分（佐剂以及甲醛）过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期和发热者；妊娠期妇女；临床治疗尚未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。因此在接种疫苗前，家长需配合接种医生，做好对儿童健康状况的问诊和一般健康检查，如实提供儿童健康状况等，以便接种医生正确掌握接种的禁忌症。儿童接种疫苗后应在预防接种点置留观察至少30min，如果发现异常可及时诊治。

　　预防接种在控制传染病方面发挥了巨大作用，被认为是20世纪十大公共卫生成就之一。但是随着疫苗接种率的提高和疫苗可预防传染病发病的下降，公众对疫苗安全性的关注度增高，进而对接种疫苗的信心下降。20世纪70年代末，瑞典一名颇具影响力的医学专家曾质疑百日咳疫苗接种的必要性，由此导致很多儿科医生对接种百日咳疫苗丧失信心，百日咳、白喉、破伤风混合疫苗（DPT）接种率从1974年的90％下降至1979年的12％，瑞典政府也于1979年改变了国家计划免疫策略，并放弃DPT接种，几年后导致每年超过1万例百日咳病例流行，且出现死亡病例。该事件提示公众领袖的意见对免疫规划策略的影响，以及消除公众疑虑的重要性。在总结历史教训后，瑞典于1996年重新将百日咳疫苗引入免疫规划。英国也曾出现怀疑接种麻疹、腮腺炎和风疹联合疫苗（MMR）与儿童自闭症有关，从而导致疫苗接种率陡然下降、随后麻疹病例数量飞速上升的事件。2000年Lancet发表论文，证实目前尚无证据表明接种MMR与儿童自闭症相关。越南自2002年引进乙肝疫苗，并于2003年开展首剂疫苗接种，2006年首剂乙肝疫苗及时接种率已接近65％。然而自2007--2008年出现乙肝疫苗出生后接种引发不良反应事件的报道后，疫苗首剂接种率急剧下降，据2009年4月国际扩大免疫规划实施接种率调查结果显示，乙肝疫苗首剂平均接种率在抽样的6省中仅为17％，此后随着公众对新生儿出生及时接种首剂乙肝疫苗的认识提高，越南乙肝疫苗接种率自2009年开始回升，2012年接种率调查显示出生首剂及时接种率已恢复到75％。2006年以色列在接种流感疫苗后3h至6d内报告4例疑似异常反应导致死亡事件，该国卫生部暂时性停止了流感疫苗接种，之后的异常反应调查结果表明该4例死亡与疫苗无关，即恢复了流感疫苗的使用。

　　综上所述，由接种疫苗引发的疫苗相关安全性问题而导致死亡的病例实属罕见，预防接种仍然是预防某些传染性疾病最经济和有效的措施。调查发现，1992～2009年我国通过接种乙肝疫苗预防了2400万例慢性HBV感染和430万例与肝硬化、肝细胞癌及急性肝炎相关的死亡，成就斐然。接种疫苗不仅是保护接种者本人，还可以保护他人。因此公众应正确认识预防接种及其意义，公共卫生工作者也需要开展必要的健康教育并不断加强常规免疫接种质量，这样才能使公众对接种疫苗更有信心。